De la medicina popular a la medicina basada en evidencia - Fronteras de la medicina alternativa

Sin embargo, las fronteras de la medicina alternativa cambian constantemente en los Estados Unidos, a medida que los médicos aceptan cada vez más los distintos tipos de tratamientos y los pacientes los solicitan con más frecuencia. Algunas prácticas (como la hipnosis), que se consideraban absurdas hace 20 años, se consideran ahora terapias útiles en adición a la medicina tradicional.2


La mayoría de las prácticas alternativas aún no han encontrado su lugar en los hospitales o las consultas de los médicos occidentales. No obstante, los nuevos centros de medicina integrada ofrecen una combinación de tratamientos convencionales y alternativos. En estos centros, puede recibirse, además de una receta para un medicamento contra el dolor, masajes para tratar un problema crónico de la espalda. Ellos emplean habitualmente, tanto a médicos como a especialistas licenciados o con certificados en las distintas terapias alternativas.4


Durante los años noventa, aumentó rápidamente la utilización de las medicinas y terapias complementarias y alternativas en Europa , Estados Unidos y América Latina. A su vez, estas terapias se han convertido en un elemento importante de la prestación de salud para muchos países en desarrollo. La OMS, por ejemplo, sostiene hoy un plan global respecto de esas prácticas a fin de asistir a los países para regular las medicinas tradicionales y complementarias/alternativas, con el objeto de hacer su uso más seguro, accesible y sostenible.1


Ahora bien, aunque la demanda de terapias alternativas y complementarias crece en muchos países, las tendencias son diferentes. Mientras, en los países desarrollados, la tendencia responde a la búsqueda de una mejor atención de salud, en los países en desarrollo se relaciona con aspectos económicos, como es en el caso de la medicina indígena, que es la única fuente disponible en la atención de salud.1


La medicina tradicional ha entrado en una nueva etapa de desarrollo en los países de América Latina. Con el impresionante incremento de la demanda de alternativas terapéuticas, ajenas en conceptos y prácticas al modelo científico biomédico, la medicina tradicional se encuentra ubicada hoy en un contexto en el que hace algunos años no existía. Prueba de ello, es el notable crecimiento de algunos de sus recursos en los países industrializados, así como los cambios ocurridos en la composición de la oferta de servicios terapéuticos, en las formas de entender la salud y la enfermedad, así como el uso combinado de muchas de estas formas terapéuticas. Sin embargo, pese a los logros obtenidos, parte de los esfuerzos referidos se han encontrado con obstáculos y limitaciones importantes.5


Una de ellas, y que reviste la mayor importancia, es la carencia de suficientes investigaciones científicas que respalden su aplicación como parte de la práctica de medicina occidental, constituida a partir de la aplicación de un método científico para la adquisición y la evaluación de los resultados obtenidos.


La falta de estudios científicos suficientes implica que puede ser difícil identificar algunos problemas potenciales asociados con el uso de las terapias alternativas. Aunque la oración, el masaje y los cambios en el estilo de vida por lo general se consideran complementos inocuos del tratamiento médico regular, algunas terapias - particularmente los remedios a base de hierbas - podrían albergar ciertos riesgos. A diferencia de los medicamentos de venta con receta médica y sin ella, los remedios a base de hierbas no están regulados rigurosamente, por ejemplo, por la FDA. No pasan suficientes pruebas antes de introducirse en el mercado y no tienen que cumplir con ciertas normas de calidad. "Natural" no significa lo mismo que "bueno" y muchas personas no consideran que los remedios a base de hierbas pueden causar problemas de salud.4


Sin embargo, tal vez el riesgo mayor es la posibilidad de que las personas retrasen o interrumpan el tratamiento médico convencional a favor de una terapia alternativa. Las enfermedades como la diabetes y el cáncer requieren los cuidados de un médico. Confiarse del todo de las terapias alternativas para cualquier trastorno agudo o crónico grave sólo puede poner en peligro la salud de los individuos.4


A pesar del crecimiento de este campo, la mayoría de las terapias alternativas no están cubiertas por el seguro médico, debido, en gran parte, a que se han realizado pocos estudios científicos para probar la eficacia de estos, aunque existe una notable variación entre una y otra área. En su lugar, la mayoría de las terapias alternativas se basan en prácticas existentes desde hace mucho tiempo y en la transmisión oral de los casos tratados con éxito.2,4


Es precisamente con el objetivo de determinar el estado actual de la investigación en el campo de la medicina tradicional, alternativa y complementaria, su desarrollo como disciplinas científicas, así como de medir el crecimiento, tanto en la investigación médica occidental en general como en las distintas ramas comprendidas en la esfera tradicional, durante los últimos cinco años, que se realiza el presente trabajo.

Métodos

Con el propósito de determinar el volumen de las investigaciones publicadas en el área de la medicina, se realizó un grupo de búsquedas bibliográficas en la base de datos Medline, bajo los encabezamientos de materia siguientes: Evidense Based- Medicine, Clinical Trials, Controlled Clinical Trials y Randomized Clinical Trials (anexo). Las búsquedas se realizaron para períodos de 10 y 5 años respectivamente.


A continuación, se exploraron una serie de términos, que comprenden las grandes áreas de la medicina tradicional, así como sus disciplinas mayores y menores; todo con el propósito de hallar el porcentaje de trabajos existentes en cada rama que poseen como descriptor los términos clinical trials y randomized clinical trials. Las búsquedas se realizaron para períodos de 10 y 5 años en cada una de las disciplinas estudiadas. Las disciplinas corresponden al grupo de las mayores, si la búsqueda produjo, al menos, 1 000 trabajos publicados en el campo objeto de búsqueda.


El procedimiento seguido para esta parte del trabajo fue el siguiente: se tomó un término, por ejemplo, Plants, Medicinal, se buscó en la opción Mesh Browser de Medline, se tomó su definición, se añadió a la ventana de búsqueda y se realizó la exploración. Los resultados se acotaron entonces mediante los siguientes límites: Entrez date, 10 años, Publication type, clinical trials y randomized clinical trials. Se tabularon los resultados y se hallaron los porcentajes de interés: por ciento de ensayos clínicos del total de trabajos, por ciento de ensayos clínicos aleatorios del total de ensayos clínicos y por ciento de estos últimos, publicados durante los últimos 5 años.


La base de datos Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi∞) es la base de datos bibliográfica más importante de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Cubre los campos de la medicina, la odontología, las ciencias veterinarias, los sistemas de cuidados de salud y las ciencias preclínicas. Contiene referencias bibliográficas y resúmenes de autor de más de 4 600 revistas biomédicas publicadas en los Estados Unidos y otros 70 países. Sus ficheros contienen más de 11 millones de referencias desde mediados de los años 60. Su cobertura es mundial, pero la mayoría de los registros proceden de fuentes en idioma inglés o poseen resúmenes en inglés. Es la base de datos más popular en el campo de la salud a escala mundial.6


Finalmente, se consultó la base de datos Tripdatabase para determinar el número de evidencias existentes -investigaciones sólidas desde el punto de vista científico- en algunas ramas de la medicina tradicional.


El banco de datos Tripdatabase (www.tripdatabase.com) se creó en 1 997, en un intento por enlazar todos los recursos sobre cuidados de salud basados en evidencias, disponibles en Internet. Al principio, sólo contaba con unos 1 100 registros; sin embargo, hacia febrero del 2002, disponía de unos 29 000 a casi 70 fuentes diferentes. Dicho crecimiento proviene esencialmente de la inclusión de nuevos tipos de recursos, a saber: revistas arbitradas y libros de textos electrónicos.


Todas las búsquedas se realizaron el día 11 de marzo del año 2003.

Resultados y discusión

Durante las últimas décadas, la ciencia y la tecnología experimentaron un asombroso crecimiento, producto de los esfuerzos dedicados a la investigación. La investigación es el corazón del progreso de la sociedad humana. Ella ha inundado todas las esferas de la vida. Muchas actividades, eminentemente prácticas y aparentemente desvinculadas del quehacer científico, hoy encuentran en ella un instrumento para perfeccionar sus resultados.


La medicina es un símbolo del desarrollo de las ciencias modernas. Después de la Segunda Guerra Mundial, muchas de sus disciplinas, tanto básicas como clínicas, sufrieron una verdadera revolución, a consecuencia de su integración con las ciencias biológicas, químicas, técnicas y humanísticas.


La investigación creció, los presupuestos se multiplicaron, las instituciones se perfeccionaron y miles de científicos se lanzaron a la gran carrera contra las enfermedades. Surgieron entonces, nuevos medicamentos, procederes, medios y tecnologías, que cambiaron por completo el panorama de la medicina de la primera mitad del siglo.


La medicina occidental experimentó un gran cambio, y junto con ella, la práctica clínica, cuyos postulados filosóficos, a finales del siglo XX, se enfrentaron a un nuevo reto: el surgimiento de la denominada medicina basada en evidencia (MBE), que enarbola el conocimiento científico como el pilar fundamental de las acciones y decisiones asistenciales.


Aunque su surgimiento se remonta a poco más de 2 décadas atrás, su crecimiento acelerado ha comenzado hace muy poco. El 91 % de los trabajos sobre esta temática, procesados por Medline durante la última década, corresponde a los 5 años más recientes (tabla 1). A su vez, entre el 66 y el 70 % de los artículos indizados como ensayos clínicos, controlados o aleatorios, datan de este mismo período de tiempo. Dichos ensayos constituyen las evidencias más fuertes, los diseños de investigación más robustos, de la validez científica de un trabajo de investigación en esta área del conocimiento.


Estos datos son, por sí solos, una prueba de la extensión de una nueva visión de la atención médica, así como del fin de la medicina anecdótica o basada en la experiencia. Asimismo, expresan la concientización de la comunidad de investigadores sobre la validez científica de los nuevos métodos de exploración del conocimiento, propulsados por la MBE.


Tabla 1. Comportamiento de la investigación científica en ciencias de la salud, durante el período 1993-2003, según Medline

|| Materia || Total de registros
(10 años, MESH) || Total de registros
(5 años, MESH) || % ||
|| Evidence Based-
Medicine || 10 303 || 9 434 || 91 ||
|| Clinical Trials || 55 796 || 37 123 || 66 ||
|| Controlled Clinical
Trials || 23 210 || 16 230 || 69 ||
|| Randomized Clinical
Trials || 21 392 || 15 045 || 70 ||

A pesar de los incuestionables logros de la investigación en el campo de la salud, la medicina moderna, presenta también limitaciones. La nueva medicina, cada vez más tecnológica, se ha separado de los pacientes y de la naturaleza, sus efectos adversos han crecido y se ha reducido el contacto personal con el médico. Tal vez, estas son algunas de las causas que han propiciado la búsqueda y aceptación de otra medicina, la tradicional.


La medicina tradicional, que acompañó al hombre desde sus orígenes, cobró el interés de unos pocos primero y de otros muchos después en los países altamente industrializados, donde la medicina alopática constituye el modelo establecido.


El número de trabajos procesados por Medline en el área de la medicina tradicional y complementaria se aproxima a los 50 mil en los últimos 10 años, aunque la suma real debe ser algo menor debido a las posibles duplicaciones de descriptores utilizados para la búsqueda, que pueden aparecer simultáneamente en un mismo trabajo.


Ahora bien, el número de ensayos clínicos en el área de la medicina tradicional no supera en ninguno de los casos el 10% del total. La medicina complementaria, por el contrario, muestra una riqueza de investigación, dos tercios de los artículos procesados, se indizaron como ensayos clínicos (tabla 2), y esto no es difícil de comprender: la medicina complementaria no sustituye a la occidental, sino que es un auxilio para ella.


Tabla 2. Comportamiento de la investigación científica en grandes áreas de la medicina tradicional, alternativa y complementaria durante el período 1993-2003, según Medline

||
Materia || Total de registros
(10 años, MESH) || Ensayos
clínicos || ECA || 5 años ||
|| No. || %
(1) || No. || %
(2) || No. || %
(3) ||
|| Medicine, Traditional || 5 066 || 150 || 2 || 84 || 56 || 56 || 66 ||
|| Complementary Medicine || 4 987 || 3 309 || 66 || 1 913 || 57 || 1 233 || 64 ||
|| Complementary
Therapies || 35 169 || 3 323 || 9 || 1 922 || 57 || 1 238 || 64 ||
|| Medicine, Oriental
Traditional || 1 721 || 90 || 5 || 50 || 55 || 34 || 68 ||
|| Medicine, Chinese
Traditional || 1 454 || 82 || 5 || 48 || 58 || 32 || 66 ||


Leyenda
ECA: Ensayos controlados aleatorios.
(1) Por ciento de ensayos clínicos del total de trabajos identificados en 10 años.
(2) Por ciento de ensayos clínicos aleatorios del total de ensayos clínicos.
(3) Por ciento de ensayos clínicos aleatorios realizados en los últimos 5 años.

Para muchos, ambas medicinas, la basada en evidencia y la tradicional, constituyen los polos opuestos y extremos de esta área del conocimiento, sin embargo, esto no es así exactamente, porque son muchos los ejemplos de recursos de esta última, que tras su estudio científico, han pasado a formar parte de la primera. En esta interrelación existe un constante intercambio de información; así las tradiciones pueden convertirse en verdades científicas o estas pueden constituirse en sabiduría popular.
Pero es aquí donde precisamente radica el centro de la cuestión, en el estudio y la validación científica.


Si se analizan las disciplinas mayores que conforman la medicina tradicional y complementaria, es posible observar cómo sólo tres categorías: la terapia con ejercicios, la acupuntura y la dieta presentan por cientos de ensayos clínicos que oscilan entre 17 y 24 (tabla 3). Los ejercicios y la dieta se han considerado a lo largo de la historia como terapias complementarias de la medicina occidental. En las terapias tradicionales, el por ciento de ensayos clínicos se sitúa entre 2 y 13.


Tabla 3. Comportamiento de la investigación científica en las disciplinas mayores de la medicina tradicional, alternativa y complementaria durante el período 1993-2003, según Medline

|| Materia || Total de registros
(10 años, MESH) || Ensayos
clínicos || ECA || 5 años ||
|| No. || %
(1) || No. || %
(2) || No. || %
(3) ||
|| Plants, Medicinal || 14 789 || 419 || 2 || 268 || 63 || 174 || 64 ||
|| Diet therapy || 5 969 || 1 020 || 17 || 740 || 72 || 381 || 51 ||
|| Exercise Therapy || 4 483 || 1 117 || 24 || 802 || 71 || 502 || 62 ||
|| Phytotherapy || 4 441 || 429 || 9 || 303 || 70 || 289 || 95 ||
|| Acupuncture || 2 535 || 463 || 18 || 332 || 71 || 238 || 71 ||
|| Chiropractic || 1 911 || 64 || 3 || 49 || 76 || 22 || 44 ||
|| Homeopathy || 1 740 || 113 || 6 || 77 || 68 || 37 || 54 ||
|| Hypnosis || 1 410 || 192 || 13 || 138 || 71 || 53 || 74 ||

Leyenda
ECA: Ensayos controlados aleatorios.
(1) Por ciento de ensayos clínicos del total de trabajos identificados en 10 años.
(2) Por ciento de ensayos clínicos aleatorios del total de ensayos clínicos.
(3) Por ciento de ensayos clínicos aleatorios realizados en los últimos 5 años.

El estudio de las disciplinas menores presenta un comportamiento similar: la musicoterapia es la única excepción, pero su pequeño volumen no influye en los resultados generales (tabla 4).

Tabla 4. Comportamiento de la investigación científica en las disciplinas menores de la medicina tradicional, alternativa y complementaria durante el período 1993-2003, según Medline

|| Materia || Total de registros
(10 años, MESH) || Ensayos
clínicos || ECA || 5 años ||
|| No. || %
(1) || No. || %
(2) || No. || %
(3) ||
|| Ozone:
therapeutic use
|| 703
|| 59 || 8 || 40 || 67 || 19 || 47 ||
|| Music Therapy || 436 || 104 || 23 || 67 || 64 || 50 || 74 ||
|| Aromatherapy || 171 || 20 || 11 || 15 || 75 || 14 || 93 ||
|| Laser Therapy,
Low Level || 155 || 25 || 16 || 15 || 60 || 15 || 100 ||
|| Mud Therapy || 108 || 14 || 12 || 5 || 35 || 4 || 80 ||
|| Kinesiology, Applied || 69 || 5 || 7 || 2 || 40 || 1 || 50 ||
|| Color Therapy || 20 || 3 || 15 || 1 || 33 || 1 || 100 ||
|| Thalassotherapy || 11 || 1 || 9 || || || || - ||

Leyenda
ECA: Ensayos controlados aleatorios.
(1) Por ciento de ensayos clínicos del total de trabajos identificados en 10 años.
(2) Por ciento de ensayos clínicos aleatorios del total de ensayos clínicos.
(3) Por ciento de ensayos clínicos aleatorios realizados en los últimos 5 años.


El número de evidencias recogidas en la base de datos Tripdatabase alcanza un total de 126 trabajos, una cifra bastante pobre, si se consideran los más de 29 mil enlaces registrados en ella (tabla 5).


Tabla 5. Comportamiento de la investigación científica en el área de la medicina tradicional, alternativa y complementaria durante el período 1997-2003, según TripDatabase

|| Materia || No de evidencias ||
|| Acupuncture || 61 ||
|| Herbal Medicine
or Herbal therapy || 24 ||
|| Chiropractic || 15 ||
|| Homeopathy || 12 ||
|| Musictherapy || 6 ||
|| Aromatherapy || 4 ||
|| Ozone || 4 ||

Puede decirse, y sin temor a equivocarse, que la falta de investigaciones científicas suficientes es Talón de Aquiles de la medicina tradicional ante la medicina occidental, cuyos defensores están cada vez más conscientes de la necesidad de pruebas sólidas que respalden sus acciones y decisiones.


Pero es precisamente en este espacio, donde la medicina tradicional puede imponerse o desaparecer; conformar sus bases científicas, leyes y principios, es esencial para lograr una posición ante el reto lanzado por la medicina occidental. La investigación científica es el único camino para convertir la medicina tradicional en una medicina basada en evidencia.


Este largo y difícil camino transita necesariamente por la elaboración de hipótesis contrastables; el diseño y la aplicación de ensayos clínicos, controlados y aleatorios, las pruebas más contundentes de la solidez científica de una investigación clínica en la actualidad; la selección adecuada de los individuos para conformar los grupos experimentales y controles y el uso de placebos; así como el enmascaramiento doble o triple de los sujetos y los investigadores; símbolos todos ellos de la excelencia en la investigación clínica moderna, y la única vía posible para probar científicamente la efectividad de las técnicas de diagnóstico, las maniobras y las terapias populares.


El hecho de que los efectos positivos de una terapia tradicional no dispongan de una demostración científica o que se carezca de una explicación cierta sobre sus mecanismos de acción, no significa necesariamente que no sea efectiva, sino que ella no puede formar parte del cuerpo o los recursos de la medicina occidental, hasta tanto cumpla con los requisitos exigidos para demostrar sus beneficios.