La búsqueda manual de ensayos clínicos - La Colaboración Cochrane en Cuba

ANTECEDENTES: La búsqueda manual de ensayos clínicos controlados y aleatorios es un factor determinante en la preparación de revisiones sistemáticas cuyo contenido depende, en gran medida, de su utilización. La realización de estas revisiones es una de las iniciativas desarrolladas por la Colaboración Cochrane con el propósito de suministrar información de calidad, en forma eficiente, a los profesionales de la salud. OBJETIVOS: Identificar los ensayos clínicos publicados en las revistas biomédicas cubanas. MÉTODOS: Se revisaron manualmente 1 618 artículos en 27 títulos de revistas cubanas de medicina o afines. Cada trabajo se examinó de acuerdo con los requerimientos establecidos por la Colaboración para la identificación de los ensayos aleatorios. Dicha revisión se complementó con búsquedas automatizadas en las bases de datos Medline, Cumed y otras disponibles en el web de Infomed. Finalmente, se creó una base de datos con las referencias bibliográficas de los trabajos seleccionados. RESULTADOS: Se identificaron 75 trabajos que cumplieron los criterios de selección establecidos. La búsqueda manual permitió hallar 61 (81,33%) de los 75 artículos resultantes de la revisión. La revista Biotecnología Aplicada, continuación de Interferón y Biotecnología, fue la revista más productiva con 34 trabajos, el 45,33% de los obtenidos. El número total de artículos revisados durante el período de investigación, 1999-2002, asciende a 6 351 y los ensayos identificados, a 168. Ellos constituyen el 2,64% del total examinado. Aunque el número total de ensayos detectados es pequeño, su valor es notable tanto por la calidad de la información como por las temáticas cubiertas. CONCLUSIONES: La búsqueda manual es un método eficiente para la detección de los ensayos controlados y aleatorios, que cumplan con estándares de calidad. Ellos constituyen la base del trabajo de revisión que realiza la Colaboración Cochrane.


Descriptores (DeCS): INVESTIGACION; BIBLIOGRAFIA DE MEDICINA; AUTORIA; CUBA; AMERICA LATINA
Descriptores (DeCI): BÚSQUEDA BIBLIOGRAFICA EN LINEA; INVESTIGACIÓN; AUTORIA/análisis; CUBA; AMERICA LATINA

Abstract

ANTECEDENTS: The handy search of controlled or aleatory clinical trials is a determining factor to carry out systematic reviews which content depends, to a great extent, on its use. The accomplishment of this review is an iniciative developed by the Cochrane Collaboration aimed at providing high quality information to health care professionals. OBJECTIVES: The identification of clinical trials published by biomedical Cuban journals. METHODS: A total number of 1618 articles in 27 Cuban medical journals were handy reviewed. Each research was examined using the requirements established by the Collaboration for clinical trials identification. An automatized search in Medline, Cumed and other databases available at Infomed website was carry out as a support for this research. Finally, a database was created to show the bibliographic references of selected research. RESULTS: 75 works that fullfilled the inclusion criteria were identified. The handy search allowed the identification of 61 (81,33%) from 75 articles found in the review. The journal "Biotecnología Aplicada", previously titled "Interferón y Biotecnología", was the most productive with 34 researches, 45,33% of total. The total number of reviewed articles in the research period, 1999-2002, amounted 6 351, with 168 identified trials. They accounted for a 2, 64% of the total number. Although the total number of trials is low, their value is remarkable for the information quality and also for the topics. CONCLUSION: Handy search is an effective method for detection of controlled or aleatory trials that fullfill quality standars. They give a base to the review research carry out by Cochrane Colaboration.


Subject headings (DeCS): RESEARCH; BIBLIOGRAPHY OF MEDICINE; AUTHORSHIP; CUBA; LATIN AMERICA
Subject headings (DeCI): ONLINE BIBLIOGRAPHIC SEARCH; RESEARCH; AUTORSHIP/analysis; CUBA; LATIN AMERICA

Uno de los pilares que sustenta a la medicina basada en la evidencia es la consulta de la literatura médica de elevada calidad,1 preparada de manera estructurada y almacenada -con frecuencia- en bases de datos especiales con el fin de perfeccionar su recuperación, así como reducir el tiempo necesario para su consulta por parte de los profesionales de la salud. Entre los tipos de documentos recopilados en estas fuentes, las revisiones sistemáticas ocupan un lugar prominente porque ayudan a los médicos a mantenerse actualizados, al resumir considerables volúmenes de evidencia y explicar las diferencias existentes entre estudios relativos a un mismo problema.2

La búsqueda, sin sesgos, de estudios relevantes es un factor clave en la preparación de una revisión sistemática o un metanálisis, la síntesis cuantitativa de varias investigaciones estadísticamente integrables, con vistas a su evaluación para su posterior inclusión y análisis.3,4 Este es un punto neurálgico y trascendente, pero difícil, entre otros factores, debido a los inconvenientes para poder identificar todos los trabajos relativos a un tema. A la vez, las revisiones sistemáticas se elaboran fundamentalmente sobre la base de ensayos clínicos controlados y aleatorios.

Sin lugar a dudas, la búsqueda automatizada desempeña una función esencial en la recuperación de dichos ensayos, pero ella es incapaz de alcanzar una cobertura total.5 Por lo tanto, a fin de prever sesgos y mejorar el índice de recobrado de los ensayos en bases de datos como Medline, Embase o Current Contents, se han diseñado estrategias de búsqueda de alta sensibilidad,5 que han llevado a una reindización de estos tipos de estudio en Medline.

La localización de ensayos mediante la búsqueda manual, uno de los proyectos cardinales que desarrolla la Colaboración Cochrane para obtener un registro lo más completo posible de este tipo de trabajos, consiste en el examen página a página de cada una de las revistas y de cada uno de los trabajos seleccionados - incluidos los editoriales, cartas al director u otros-, para tratar de identificar, tanto trabajos como referencias, que cumplan los cuatro criterios de elegibilidad establecidos, a saber: los estudios deben ser prospectivos, haberse realizado en seres humanos; se deberán comparar dos o más tratamientos o intervenciones y además, la distribución de los individuos debe realizarse mediante un método de asignación aleatorio.6

La búsqueda manual se clasifica en retrospectiva y prospectiva. La primera ocurre cuando se comienza a buscar por el año en curso y se trabaja retrospectivamente, hasta que el volumen de ensayos es despreciable o se alcanza el número inicial de la revista con resultados positivos. La búsqueda manual prospectiva se inicia con la revisión de la publicación del año en curso y continúa con su edición.

Los resultados calculados para la vía manual establecen que ésta permite detectar el 90% de los ensayos y sólo produce un 20% de falsos positivos.6

La búsqueda manual, que también examina progresivamente cada sección de un trabajo, permite identificar, tanto los ensayos clínicos controlados como los aleatorios.

Por ensayo clínico controlado se entiende un estudio que compara uno o más grupos, uno de estudio y uno control. Aunque no todos los estudios controlados presentan una distribución aleatoria, todos los ensayos aleatorios son controlados.

Un ensayo controlado aleatorio (o ensayo clínico aleatorizado) es un experimento donde los investigadores asignan aleatoriamente a las personas elegibles a varios grupos (por ej. grupo de tratamiento y control) para que reciban o no, una o más de las intervenciones que son objeto de comparación. Los resultados se valoran mediante la comparación de los desenlaces en un grupo y en otro. Cuando se utiliza Medline es preciso buscar tanto el término "randomized" como "randomised".

Todos los ensayos propuestos al Centro Cochrane Iberoamericano (CCI) se consideran posibles CCTs (controlled clinical trials = ensayos clínicos controlados) o posibles RCTs (randomized controlled trials = ensayos controlados aleatorizados) hasta tanto se reciba la confirmación de su aceptación o rechazo.

A la luz de las razones expuestas, desde el año 1999, el Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas (CNICM) desarrolló el proyecto titulado "Búsqueda Manual de la Colaboración Cochrane", con el asesoramiento y apoyo del Centro Cochrane Iberoamericano, un producto del reconocimiento de la relevancia indiscutible que presentan los ensayos aleatorios para la práctica médica y la investigación nacional e internacional.

La labor realizada en la primera etapa se encuentra resumida en el artículo titulado "La Colaboración Cochrane Iberamericana en Cuba".7
Durante el año 2002, se continuaron las tareas relativas al citado proyecto con el fin de cumplir los compromisos establecidos con dicha organización.

A fines de ese año, finalizó el trabajo fundamental de revisión y registro, que pretende sintetizar el presente trabajo.

Métodos

Durante el año 2002, se examinaron 27 títulos de revistas con un total de 1 618 artículos.
Se excluyeron del estudio 5 títulos de revistas, publicados por la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED) debido a sus características. Ellas son: Acimed, dedicada a la actividad científico-informativa en el sector de la salud en Cuba; Resumed, una revista de resúmenes; Acta Médica, una publicación de actualización; Cuadernos de Historia de la Salud, dedicada a la historia de la salud en el país y Educación Médica Superior, dirigida a los problemas de la docencia médica de nivel universitario.
Como ocurrió en la primera, esta segunda etapa, se acometió por dos especialistas, uno en información y otro médico, quien apoyó las tareas de búsqueda manual realizada por el primero.

Con la intención de agilizar la identificación de los ensayos aleatorios publicados, se simultanearon la búsqueda retrospectiva y la prospectiva; esta última, a partir del uso de las versiones electrónicas de las revistas cubanas en el portal de Infomed, entre otras razones, a causa del atraso que presenta su edición en formato impreso. Aún así, algunos títulos en formato electrónico no pudieron revisarse completamente debido a su de actualización. El mismo fenómeno ocurrió con revistas como Biotecnología Aplicada y la Revista CENIC Ciencias Biológicas, que sólo fue posible revisar hasta mediados del 2001.


Al finalizar la búsqueda manual y con el propósito de agotar todas las vías de obtención de ensayos, se efectuaron búsquedas automatizadas muy sencillas en bases de datos cubanas y en Medline (subregistro de PubMed obtenido a partir de ProCite).

Por consiguiente, no se utilizaron filtros metodológicos como se supone, sino algunos descriptores o palabras clave. En Medline, los descriptores empleados fueron "RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS" y "CONTROLLED CLINICAL TRIALS", mientras que, en las cubanas, se emplearon palabras clave como aleatorizado, aleatorio, distribución aleatoria, doble ciego, simple ciego, ciego, ensayo de campo y ensayo clínico.

La información obtenida se registró en los modelos establecidos por la Colaboración: uno, donde se consolidan los datos estadísticos correspondientes a la revista y otro, que contiene los propios de cada uno de los ensayos seleccionados y clasificados.

Con posterioridad, se almacenaron los resultados en una base de datos en formato Procite y se envió una copia de ella a la Colaboración para su revisión.

Durante esta segunda etapa, se revisaron los títulos pendientes de concluir en la primera revisión.
El total de artículos revisados durante el período de investigación, 1999-2002, asciende a 6 351 y los posibles ensayos, a 168. La colección de revistas médicas revisadas se extiende hasta el año 1948, aunque ninguna de ellas se examinó hasta esa fecha, porque como plantea la Colaboración, al transcurrir 5 años sin que aparezcan nuevos ensayos, esta debe suspenderse.

Resultados y discusión

La revisión de los 1 618 artículos, examinados durante el año 2002, permitió identificar 75 posibles ensayos clínicos controlados y aleatorios, según los requisitos establecidos por la Colaboración Cochrane. La búsqueda manual posibilitó el hallazgo de 61 (81,33%) mientras que la automatizada sólo produjo 14 (18,66%). Los 75 posibles ensayos, localizados por medio de una revisión exhaustiva y cuidadosa de cada número de los 27 títulos de revistas cubanas de medicina o las afines examinadas, constituyen sólo el 4,63% del total de contribuciones analizadas durante el año 2002. Si se realiza esta misma operación con el total de estudios identificados en el período de investigación (168), y la cifra total de artículos revisados (6 351), la proporción es aún mucho menor (2,64%)

Los datos recogidos, según título de revista, muestran a Biotecnología Aplicada, una seriada de avanzada en la investigación científica en Cuba, continuación de Interferón y Biotecnología, en el primer lugar, entre las ediciones periódicas, por el número de ensayos clínicos publicados con 35, el 46% de los identificados (anexo). Le siguen, la Revista CENIC Ciencias Biológicas y 16 de Abril con 5 y 4 trabajos respectivamente.

Sin embargo, si se analiza la productividad de las revistas estudiadas a lo largo del período 1999-2002, su ordenamiento cambia en alguna medida. Así, por ejemplo, Biotecnología Aplicada, con 35 contribuciones, continúa en primer lugar; en el segundo aparece la Revista Cubana de Medicina con 30 ensayos, la Revista CENIC. Ciencias Biológicas, en tercero con 20, y le siguen la Revista Cubana de Estomatología y la Revista Cubana de Oncología con 12 y 9 artículos respectivamente. En total, estos 5 títulos publicaron 102 de los 168 ensayos identificados en el estudio, es decir, el 60,71% de los hallados.

Tabla 1. Número de ensayos aleatorios, según título de revista, identificados durante el período 1999-2002

|| Título de la revista || No.de artículos revisados || No.de posibles ensayos ||
|| 1) || Biotecnología Aplicada (cont. Interferón y Biotecnología) || 256 || 34 ||
|| 2) || Revista Cubana de Medicina || 1131 || 30 ||
|| 3) || Revista CENIC Ciencias Biológicas || 492 || 20 ||
|| 4) || Revista Cubana de Estomatología || 501 || 12 ||
|| 5) || Revista Cubana de Oncología || 126 || 9 ||
|| 6) || Revista Cubana de Medicina Tropical || 247 || 8 ||
|| 7) || Revista Cubana de Oftalmología || 27 || 8 ||
|| 8) || Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología || 88 || 8 ||
|| 9) || Revista Cubana de Enfermería || 381 || 7 ||
|| 10) || Revista Cubana de Medicina General Integral || 520 || 7 ||
|| 11) || 16 de Abril || 120 || 4 ||
|| 12) || Revista Cubana de Medicina Militar || 119 || 4 ||
|| 13) || Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas || 175 || 3 ||
|| 14) || Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular || 62 || 2 ||
|| 15) || Revista Cubana de Cirugía || 186 || 2 ||
|| 16) || Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana || 456 || 2 ||
|| 17) || Revista Cubana de Farmacia || 103 || 1 ||
|| 18) || Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia || 88 || 1 ||
|| 19) || Revista Cubana de Higiene y Epidemiología || 113 || 1 ||
|| 20) || Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología || 156 || 1 ||
|| 21) || Revista Cubana de Pediatría || 156 || 1 ||
|| 22) || Revista Cubana de Alimentación y Nutrición || 87 || 1 ||
|| 23) || Revista Cubana de Endocrinología || 96 || - ||
|| 23) || Revista Cubana de Ortodoncia || 80 || - ||
|| 24) || Revista Cubana de Plantas Medicinales || 78 || - ||
|| 25) || Revista Cubana de Salud Pública || 101 || - ||
||   || Totales || 6 351 || 168 ||

Las revistas cubanas de Endocrinología, Ortodoncia, Plantas Medicinales y Salud Pública no han publicado ningún ensayo clínico. Sin embargo, en este sentido resultan particularmente atractivos los casos de Farmacia, Hematología, Alimentación y Nutrición, Endocrinología, Pediatría y Plantas Medicinales, revistas prestigiosas, muchas de ellas dedicadas fundamentalmente a la investigación, donde no aparecieron o solo apareció un ensayo publicado.

Por otra parte, aunque el número de ensayos clínicos identificados en total es reducido, es posible determinar algunos temas de interés particular, entre ellos: interferón (20 ensayos), vacunas cubanas (12), policosanol y ozonoterapia (10 cada uno), acupuntura (9), hipercolesterolemia (8), factor de crecimiento epidérmico (7), propoleos y diabetes (4 cada uno) y Aloe Vera (2).

Hasta el momento resultan escasos los estudios realizados en el país sobre la producción de literatura científica relacionada con ensayos clínicos realizados, sin embargo, recientemente se editó el trabajo titulado "Ensayos clínicos cubanos publicados en revista de impacto internacional: estudio bibliométrico del período 1999-2001", de los especialistas Juan A. Araújo Ruiz, Ricardo Arencibia Jorge y Carlos Gutiérrez Calzado.8

Dicho estudio, realizado con el objetivo de identificar los ensayos clínicos publicados con la participación de instituciones y autores cubanos en revistas nacionales o extranjeras procesadas por bases de datos internacionales, exploró Medline y Science Citation Index y, una vez realizadas las búsquedas correspondientes y eliminados los registros duplicados entre ellas, identificó 172 referencias a ensayos clínicos, publicados por 653 (78,9%) autores cubanos y 175 extranjeros (21,1%) para un total de 828, con un promedio de 7,16 autores por trabajo.8

A continuación y, con fines ilustrativos, se sintetizan sus principales resultados.

• Según la investigación, entre las 83 instituciones participantes, 47 (56,6%) nacionales y 36 (43,4%) extranjeras, el Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC), cuyos autores participaron en la publicación de 50 de los ensayos clínicos, el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB), con 29, el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ), con 26, el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK), con 22, el Instituto Carlos J Finlay, con 18 y el Hospital Hermanos Ameijeiras, con 11, fueron las organizaciones más productivas.
  
• Los ensayos identificados se publicaron en 96 publicaciones periódicas. Las revistas con una mayor frecuencia de aparición fueron: Current Therapeutics Research, Clinical and Experimental (Estados Unidos), con 15, International Journal of Clinical Pharmacology Research (Suiza), la Revista Cubana de Medicina Tropical y la Revista Neurología (España), con 9 cada una.

Las publicaciones norteamericanas comprendieron el mayor número de trabajos con 64 (37,2%). El mayor número de trabajos se publicó en idioma inglés: 128 (74,4%) de los estudios.

• Aunque la producción de ensayos clínicos según años, resulta algo inestable parece ir en crecimiento. Entre 1995 y el 2001, se publicaron 141 (82%) de los 172 trabajos.
  
• Los ensayos en adultos fueron los más frecuentes, 96 (55,8%) del total. En total, se estudiaron 63 productos, técnicas o procedimientos terapéuticos para 41 padecimientos.
  
• Los estudios sobre el policosanol (PPG), 39, sobre el Interferón Alfa 2b recombinante, 11, la vacuna antimeningocóccica BC, 10, el misoprostol, 6, y sobre el factor de transferencia, la vacuna Heberviobac HB, los anticuerpos monoclonales y el factor de crecimiento epidérmico, con 5 cada uno, fueron los más frecuentes.
  

Estos datos se corresponden con las obtenidos en el presente estudio, donde los estudios sobre la efectividad del interferón, de las vacunas cubanas y del policosanol ocupan los primeros lugares por el número de ensayos clínicos en que se han probado.

• Los padecimientos, objeto de mayor estudio, fueron la hipercolesterolemia tipo II, con 35 ensayos y los trastornos neurodegenerativos, con 16. Le siguieron en orden, la experimentación de procedimientos relacionados con el aborto, con 12, y las investigaciones vinculadas a la meningitis meningocóccica, 9
  

Como puede observarse el número total de ensayos clínicos identificados en ambos estudios es reducido, sin embargo, puede afirmarse que existe una tendencia a la aceptación, el reconocimiento y utilización del ensayo clínico como medio para probar la efectividad de los medicamentos, técnicas y procedimientos creados en el país para el manejo de un amplio grupo de trastornos y enfermedades, y esto es muy importante.

Variados son los productos desarrollados por instituciones científicas cubanas, entre ellos: el policosanol, el interferón Alfa 2b recombinante, la vacuna antimeningocóccica BC, el factor de transferencia humano, la vacuna contra la hepatitis B, los anticuerpos monoclonales, el factor de crecimiento epidérmico y otros muchos. Pero, también son muchos los requerimientos que ha de cumplir un producto para entrar a un mercado saturado de opciones y publicidad, que exige pruebas sólidas, evidencias, que demuestren su efectividad. Y la decisión del país en tal sentido es irrevocable, hay que conceder los recursos necesarios para realizar todas las pruebas necesarias. Todo ello hace pensar que los próximos años la publicación de ensayos clínicos, tanto en Cuba como en el extranjero,se incrementará significativamente.