La medicina basada en evidencias - Diagrama de flujo de la practica de la medicina basada en evidencias

Diagrama de flujo de la práctica de la medicina basada en evidencias18

El primero y el cuarto pasos son los más trascendentales de toda la estructura; dependen en extremo del juicio clínico y la creatividad, sin ellos los resultados se convertirían en un conglomerado de datos estériles y sin contexto. Para los pasos intermedios, segundo y tercero, se requiere de cierta instrucción, algo de tecnología y sobre todo de mucha práctica, hasta el punto que pueden convertirse en actividades mecánicas y automatizadas. La tecnología está representada específicamente por la informática y muy puntualmente en la necesidad insalvable de una computadora personal, complementada con modem y Compact Disc, así como las capacidades y utilidades para conectarse "en línea" a Internet.4


Los avances del conocimiento en ciencias básicas, el advenimiento de las nuevas tecnologías y su evaluación mediante estrategias poderosas de investigación y estadística, imposibilitan, a los no iniciados en estas técnicas, tanto la lectura como la apreciación crítica de las evidencias existentes. La mayoría de los profesionales de la atención médica, cada vez más ocupados, fallan en buscar y obtener la información; ellos, a menudo, no poseen las habilidades para leer y apreciar críticamente la "evidencia" disponible.


Para alcanzar una capacidad de discernimiento científicamente sustentada, se deben adquirir conocimientos sobre los diversos diseños de la investigación clínica, conocer los diferentes tipos de análisis útiles para interpretar diversos estudios,16 así como los principios fundamentales de la lógica de acuerdo con la validez formal del razonamiento o el argumento de que se trate e incorporar una metodología, al menos elemental, para la revisión de los artículos.


Es conveniente destacar que quien actúa sobre la base de la aplicación juiciosa de las mejores evidencias está expuesto a errar en la elección del mejor cuidado médico para un paciente determinado, pero obtendrá mejores resultados en el conjunto de su práctica que quien no observe estos principios.5,6 La MBE considera que las características presentes en la práctica médica convencional (sustentada exclusivamente en la intuición, en la aplicación de modelos fisiopatológicos y la experiencia clínica no sistemática) son insuficientes e inconsistentes en el momento de tomar decisiones adecuadas.


Aún no existen pruebas que establezcan que practicar la MBE es mejor que hacerlo sin base en ella. No las hay que demuestren que los practicantes de la MBE son mejores médicos que los practicantes del modelo tradicional, sin embargo, ha quedado demostrado que ante condiciones puntuales, los primeros se mantienen actualizados más eficientemente y acorde con el cuerpo de evidencias existentes.4


Ventajas de la MBE


Según sus seguidores son muchas las ventajas, unas muy tangibles y otras teóricas. A continuación, se sintetizarán las principales:4


- Con la práctica de la MBE se aprende a "aprender" y a mantenerse actualizado.

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Quien practica la MBE, desarrolla su capacidad intelectual para la toma de decisiones.

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Es de fácil comprensión para los más jóvenes, en cualquier nivel de formación, incluso no necesariamente médica.

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Se mejoran los hábitos de lectura y se incrementa la comprensión de los métodos y estrategias de investigación, debido a que, desde su perspectiva, se contemplan los artículos de investigación científica de una manera diferente y más profunda.

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Se desarrollan habilidades en el uso de las nuevas tecnologías de la información.

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Su amplio margen de trabajo, permite asociarse también a la evaluación de las tecnologías sanitarias, que no es más que la forma integral de investigar las consecuencias técnicas, casi siempre clínicas, sociales, económicas, éticas y legales que se producen a corto y largo plazos, así como sus efectos directos e indirectos, tanto deseados como no deseados, derivados del uso de una tecnología sanitaria, de manera que constituye una estrategia de análisis cuya función consiste en formular recomendaciones para la salud pública mediante la MBE, en términos de eficacia, seguridad, efectividad, eficiencia, equidad, necesidad, idoneidad e impacto económico y social de las tecnologías específicas; con ello, se contribuye a la toma de decisiones en la práctica clínica y en política de salud.26,27

Obstáculos para la práctica de la MBE


Algunas estudiosos del tema han hallado, una serie de barreras que dificultan la enseñaza, el aprendizaje y la práctica de la MBE. Estas barreras se ubican en 1 de 5 aspectos fundamentales para su desarrollo: el médico, la informática, la evidencia, los recursos y el sistema de salud.4


Con referencia al dominio médico, son muchos y poderosos los obstáculos que se han podido observar; el más importante es que existe, un desconocimiento de la filosofía y de las estrategias de la MBE; el temor a lo desconocido ocasiona férreos sistemas defensivos. Otros no tienen deseo de cambiar los paradigmas preestablecidos, porque los contenidos y las habilidades necesarias para practicarla son intimidatorios, o porque son escépticos del verdadero valor y utilidad de esta práctica.

Paradójicamente este aspecto es más evidente en muchos miembros del personal docente, los cuales son poco entusiastas en lo que concierne a modificar su docencia y su práctica con base a estos dictados. Además, al poder aprenderse más fácilmente por parte de los estudiantes, se pueden generar diferencias en las relaciones entre profesores y estudiantes de pre y postgrado, porque no se comparte la misma filosofía, estructura y procesos. En el caso que se tenga motivación y actitudes, algunos carecen de las destrezas necesarias para elaborar adecuadas preguntas de búsqueda y para realizar dichas búsquedas de una manera eficiente. Por otro lado, algunos no disponen de tiempo, como para aprenderla y practicarla, fruto de un trabajo clínico cada vez más intenso. La MBE, hay que decirlo, no tiene como objetivo fundamental acelerar el proceso de actualización. Es posible, incluso, que a través de su práctica se incremente más, a que se disminuya, el tiempo invertido para mantenerse actualizado.4


Se habla también de la barrera generacional, el temor a la tecnología informática, sin embargo, la informática es el brazo derecho de la MBE y por esto, aquellos con "informatofobia" tienen especiales dificultades en algunas fases de su aplicación. No se puede tampoco olvidar, especialmente en el caso de Cuba, que los escasos recursos económicos riñen con la consecución de equipos y software adecuados y la conexión con las bases de datos bibliográficas necesarias para el trabajo. Las bibliotecas disponibles, aun las universitarias, están incompletas y desactualizadas. No es raro, por tanto, en un problema, sobre todo de orden local, que a lo sumo el 30 % de la literatura indizada y disponible, pueda obtenerse "aquí y ahora".4 A esta insuficiencia se suma un grave sesgo idiomático, porque la mayoría de la literatura disponible se halla en idioma inglés.


Con respecto a la evidencia, ninguna estrategia existente, incluso la MBE, ha logrado controlar de alguna manera el abundante flujo de información. No existe un sensor suficientemente sensible y específico con capacidad para detectar aquella información válida, precisa, relevante y aplicable en el escenario diario del médico asistencial. La abundancia de material inexacto, impreciso e irrelevante termina por fatigar hasta al más estoico de los investigadores.4 Es lo que actualmente se llama "infoxicación".

El metaanálisis, piedra angular de la medicina basada en evidencias


El metaanálisis revisa la literatura de forma crítica y combina estadísticamente los resultados de estudios previos; trata de resumir en un valor numérico toda la evidencia relacionada a un tópico específico y es el proceso mediante el cual se combinan los resultados de varios estudios que examinan una misma pregunta.


En el concepto de metaanálisis, se engloba un conjunto de técnicas que sistematizan la búsqueda de toda la evidencia científica disponible acerca de un problema concreto, la selección y revisión de los resultados relevantes y su combinación en medidas de efecto para resumir de forma cuantitativa la evidencia. Aunque también se han denominado revisiones sistemáticas, revisiones cuantitativas y síntesis de investigación, la introducción del término "meta-analysis" como Medical Subject Heading en Medline ha facilitado la generalización de este término.4,25

El metaanálisis es complementario a otras técnicas alternativas de revisión de la evidencia, como las revisiones tradicionales, los reanálisis combinados de los estudios a partir de datos originales y las técnicas de elaboración de paneles de expertos y documentos de consenso.24


Los primeros metaanálisis se publicaron en 1955, pero el término se utilizó e impuso en 1976 y en la Medicina. Se popularizó en la década de los 80, fundamentalmente en el campo de los ensayos clínicos. En el presente, se han consolidado las aplicaciones de los metaanálisis de ensayos clínicos y se han extendido sus aplicaciones a los estudios observacionales, a los estudios de dosis-respuesta y a los estudios de evaluación de pruebas diagnósticas.24,25

Características de los metaanálisis:24

• La pregunta de investigación, que se pretende revisar, se plantea de forma explícita, como si se tratara de un estudio original.
• Se hace un esfuerzo sistemático por localizar toda la evidencia disponible, no sólo se incluyen los estudios que aparecen en las bases de datos bibliográficas más extendidas.
• Todos los estudios recuperados se revisan según criterios comunes establecidos de antemano, un grupo de criterios objetivos permiten decidir qué estudios tienen información apropiada para responder a la pregunta de investigación.
• Los resultados de todos los estudios se presentan de forma objetiva e imparcial, ellos se combinan mediante métodos estadísticos que otorgan un mayor peso a los estudios más precisos, se obtienen así medidas cuantitativas de resumen.

Objetivos que se persiguen al aplicar un metaanálisis:24,25


a) Proveer la revisión de una literatura compleja para poder tomar decisiones y dirigir futuras investigaciones.
b) Mejorar la precisión en la estimación del tamaño del efecto.
c) Medir y resolver conflictos en la literatura.
d) Investigar la importancia y las fuentes de heterogeneidad.
e) Investigar variaciones en el tratamiento en distintas situaciones para diversos subgrupos.
f) Analizar los resultados que no fueron parte de los objetivos del trabajo original.
g) Investigar la presencia y el tamaño del sesgo de publicación.
h) Estimar los resultados durante un análisis de costo-efectividad.


Se puede observar que se trata de resolver los conflictos generados por la aparición de diferentes resultados en los estudios publicados. No es infrecuente la falta de consenso o acuerdo respecto a un tratamiento en momentos en que el marketing ejerce fuerte presión en algunos profesionales de la salud al momento de la toma de decisiones. Otro objetivo que se puede buscar es guiar, mediante una exhaustiva revisión de la literatura, la toma de decisiones y dirigir las futuras investigaciones. Actualmente los profesionales de la salud no disponen del tiempo y los materiales adecuados para mantenerse actualizados o para definir los objetivos de una investigación y encuentran en el metaanálisis una síntesis, basada en las mejores pruebas, que los ayuda a definir conductas.25


Ventajas de los metaanálisis


La consideración sistemática de la información disponible, así como la necesidad de evaluar y extraer la información de cada estudio de forma objetiva son, tal vez, las principales ventajas de los metaanálisis. De esta forma, se minimiza la posibilidad de obviar estudios importantes no identificados, así como la posibilidad de sesgos que pueden aparecer en una selección subjetiva de la bibliografía. La obtención de resultados globales cuantitativos permite conocer de manera objetiva la magnitud del efecto de las intervenciones y puede facilitar la toma de decisiones clínicas. No es de extrañar, por tanto, que el metaanálisis sea una de las piedras angulares de la MBE y que los grupos que trabajan en este campo (como la Colaboración Cochrane), adoptaran ampliamente las técnicas metaanalíticas.24,25


Los metaanálisis también permiten aumentar la precisión de las estimaciones, presentan una mayor capacidad para detectar los efectos de los estudios individuales, evaluar las discrepancias entre ellos y sugerir hipótesis explicativas de estas diferencias.24 Finalmente, los metaanálisis han puesto de relieve la importancia que tiene el sesgo de publicación en la interpretación de la literatura médica. El término sesgo de publicación se refiere al grado en el que los artículos científicos publicados no reflejan fielmente las investigaciones realizadas, porque los artículos con resultados estadísticamente significativos tienen mayor probabilidad de someterse a publicación, de aceptarse y de aparecer en revistas con mayor difusión e impacto. En otras palabras, los estudios publicados son una muestra sesgada de todos los estudios, con una tendencia a exagerar la eficacia de las intervenciones. El sesgo de publicación afecta a la interpretación de toda la literatura biomédica y, aunque las técnicas disponibles para detectarlo y corregirlo son todavía insuficientes, los metaanálisis han ejercido una influencia considerable en el desarrollo de iniciativas para minimizar sus efectos.24

Limitaciones de los metaanálisis


En Medicina, el metaanálisis es una técnica relativamente reciente, su metodología se ha perfeccionado a lo largo de los últimos años. Como es lógico, algunos aspectos son objeto de controversia todavía. Un problema frecuente es qué hacer cuando los estudios que se intentan combinar son heterogéneos, es decir, tienen resultados discordantes. Algunas de las opciones posibles son: presentar los resultados individuales de los estudios, sin combinarlos; combinar los estudios con el uso de técnicas estadísticas que incorporan la variabilidad entre los estudios (modelos de efectos aleatorios); así como intentar evaluar cuáles son las causas de la heterogeneidad entre los estudios, por ejemplo, si se trata de un problema de diferencias en los diseños, en las dosis, etc.24

La calidad del metaanálisis está determinada por la calidad de los estudios incluidos en el análisis. Varios factores pueden contribuir a establecer una conclusión errónea si no se evalúan y comparan estrictamente. Por ejemplo, el tamaño de la muestra, la metodología utilizada para el análisis estadístico, la selección de las variables que se van a utilizar para medir los resultados. Si se toma, por ejemplo, el tamaño de la muestra, es una variable que con frecuencia se asocia con la posibilidad de error sistemático o sesgo. Un estudio con un número pequeño de participantes puede no tener la fuerza suficiente como para arribar a un resultado válido, por lo que su validez externa puede ser escasa o nula. Si bien un metaanálisis puede reducir el error por azar en el muestreo, al aumentar el tamaño de la muestra como resultado de la combinación de varios estudios, podría ocurrir que el número total de sujetos no sea suficiente como para garantizar la validez del metaanálisis,25 sin embargo, otro foco de controversia es el papel relativo que tienen los metaanálisis y los ensayos clínicos de gran tamaño, especialmente los megaensayos, en el establecimiento de la evidencia científica.24

El metaanálisis puede ser muy sensible frente a algunas decisiones metodológicas en la realización de la revisión; esto es que los resultados finales pueden cambiar si sólo se consideran aquellos estudios con ciertas y determinadas características que incluyen las de la población, el tipo de diseño de estudio, la intervención o los resultados medidos. Algunos ejemplos podrían ser: edad y sexo, ensayos clínicos aleatorios o no, diferentes dosis o mayor duración de tratamiento, diferentes parámetros para medir eficacia, toxicidad o riesgos. La técnica que mide cuán sensibles son los resultados del metaanálisis a partir de la inclusión y exclusión de estudios se conoce como análisis de sensibilidad. Otra forma de definir esta técnica es la pregunta, ¿qué sucedería si se incluyen para el análisis sólo estudios con determinadas características?. Definida la pregunta, se debe rehacer el análisis y comprobar si los resultados son similares a los obtenidos previamente, cuando era otra la muestra de estudios considerados.24

Finalmente, la calidad de un metaanálisis está limitada por la calidad de los estudios originales: las conclusiones obtenidas a partir de estudios sesgados estarán sesgadas, por muy alto que sea el número de estudios disponibles.24 Si se supone que los estudios "negativos" o que no muestran diferencias son más difíciles de publicar que los estudios positivos, es necesario ver si esto tiene importancia cuando el metaanálisis muestra diferencias significativas entre los grupos de tratamientos.25 En todo caso, los metaanálisis son herramientas especialmente útiles para detectar áreas con estudios de baja calidad y poco fiables, así como para evaluar las necesidades futuras de investigación.


Según varios autores, se asegura la validez de un metaanálisis cuando se tiene constancia que gran parte de los siguientes aspectos fueron cumplidos:25

• Constancia de que se usó un protocolo de trabajo.
• Descripción explícita de la estrategia de búsqueda bibliográfica.
• Criterios de inclusión y exclusión de pacientes y artículos.
• Métodos estadísticos válidos. Análisis de homogeneidad. Análisis de sensibilidad. Si el análisis combinado muestra diferencias significativas, el sesgo de publicación debe investigarse.

Producción científica en el campo de la MBE

El estudio de la producción científica mediante el análisis cuantitativo de las publicaciones, constituye uno de los principales indicadores del grado de desarrollo de la actividad de investigación en una disciplina; a la vez que contribuye a la obtención de un conocimiento mayor sobre los procesos de generación y transmisión de la información en una temática específica.


En este caso, se hará referencia a un estudio bibliométrico sobre la producción científica de la Colaboración Cochrane, principal esfuerzo internacional para la aplicación de la MBE, a partir de la preparación, actualización y divulgación de revisiones sistemáticas (metaanálisis) sobre los efectos de la atención médica; revisiones que son publicadas en la Cochrane Database of Systematic Reviews, una base de datos a texto completo editada en CD Rom y con acceso en Internet.28


Con respecto a esto, en 1979, Archie Cochrane dijo: "Con toda seguridad, puede criticarse a nuestra profesión porque no se haya organizado un resumen crítico, por especialidad, que incluya periódicamente todos los ensayos clínicos controlados relevantes".21


Cochrane fue investigador clínico y epidemiólogo por más de 25 años; verdadero pionero de la investigación sobre los servicios de salud. La regla de oro de su pensamiento podía resumirse en: "Todo tratamiento debe haber demostrado que es eficaz". En los años 80, diversos sectores profesionales y científicos comenzaron a sensibilizarse con las críticas de Cochrane,22 pero murió en 1988. En 1992, sus innumerables discípulos dieron su nombre a una ambiciosa iniciativa internacional, la Colaboración Cochrane.9,21,22 The Cochrane Library es el resultado de la Colaboración Cochrane a nivel mundial; esta biblioteca proporciona la mejor fuente de evidencia fiable sobre los efectos de la atención sanitaria para clínicos, administradores de programas, personal de la salud en general, etc.21

Argain, un activo colaborador de Cochrane, en su estudio bibliométrico sobre la producción científica tomó como indicadores unidimensionales para su estudio: la productividad autoral, la productividad por temáticas y sustancias, por países, por grupos de Colaboración Cochrane y a escala institucional, de cuyos resultados han concluido que los niveles actuales de la producción científica de la MBE, reflejada en la Cochrane Database of Systematic Reviews, son una muestra del enorme trabajo desarrollado por esta organización.28 La cantidad de revisiones y protocolos publicados, el número de autores, instituciones y países, así como las áreas de salud cubiertas por los grupos de colaboración hacen pensar que en un futuro se podrá contar con una base de conocimientos que permita cambiar los actuales paradigmas en la toma de las decisiones médicas; agrega además, que la presencia iberoamericana aún resulta incipiente, pero de acuerdo con las tendencias de colaboración, esta podría crecer paulatinamente, al tiempo que se impone un aumento de la colaboración con los autores e instituciones que acumulan mayor experiencia en el desarrollo de revisiones sistemáticas y la capacitación sobre la metodología de trabajo de la MBE.28