La medicina basada en evidencias - La medicina basada en evidencias

"No hay excusas aceptables
para que la capacidad creativa de cada médico,

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no importa donde se encuentre

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no contribuya a despejar dudas acerca del futuro de la medicina
y encaminar a nuestra noble profesión
por el claro sendero del mejor servicio a la colectividad"

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Rafael Bernal Castro
Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Resumen

La última etapa del siglo XX produjo nuevos retos y tendencias en la práctica de la medicina; la llamada medicina moderna se robustece con un nuevo modelo de práctica clínica: la medicina basada en evidencias. Se establece el origen, filosofía, evolución y lineamientos de este nuevo enfoque y se ofrece una panorámica sobre sus perspectivas de desarrollo en la sociedad actual. Se tratan los retos que plantea al profesional de la información como gestor de la información, del aprendizaje y del conocimiento en las diferentes organizaciones de la comunidad médica.

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Clasificación: Artículo de revisión
Descriptores (DeCS): MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA; SERVICIOS DE INFORMACION

Descriptores (DeCI): INFORMACION EN SALUD; MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA; DOCUMENTALISTAS/habilidades

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Abstract

The last years of the 20th century presented new challenges and trends in the practice of medicine. The so-called modern medicine grows stronger with a new model of clinical practice: evidence - based medicine. In the article the origin, philosophy, evolution, and guidelines of this new approach are established and an overview on its development perspectives in the current society is provided. The challenges faced by the information professionals as managers of information, learning, and knowledge in the different organizations of the medical community are dealt with.

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Classification: Review article

Subject headings (DeCS): EVIDENCE-BASED MEDICINE; INFORMATION SERVICES

Subject headings (DeCI): HEALTH INFORMATION; EVIDENCE-BASED MEDICINE; DOCUMENTALISTS/skilfulness

La revolución industrial, iniciada en 1750, influyó profunda y permanente sobre la sociedad; su desarrollo acelerado hasta nuestros días desembocó en la revolución de la información. El siglo XXI se ha declarado como la era de la información, el conocimiento y su integración, en la que convergen las ciencias de la información, las tecnologías de la información y las telecomunicaciones, se ha denominado "sociedad conectada". Ella se distingue por una "economía conectada", y promete ser la época más trascendente y radical en materia de cambios para el desarrollo del conocimiento humano.


Daniel Bell y Peter Drucker, destacados investigadores de las ciencias sociales y económicas de la sociedad posindustrial postulan al conocimiento como el principio axial sobre el que descansará la sociedad de la información, en sentido amplio, declaran el conocimiento teórico como la mayor fuente de innovación y desarrollo, descartan el descubrimiento empírico. El conocimiento será entonces, el ente rector, el capital central y el recurso crucial de la economía y los servicios.


En el campo de la salud, algunos expertos aseguran que el flujo de información hacia los centros de autoridad es la sangre del proceso de decisiones para mejorar la salud de la población. La velocidad de la generación de conocimientos, así como del desarrollo de las nuevas tecnologías, la eliminación de las fronteras del conocimiento y los cambios operados en la práctica médica denotan el impacto del desarrollo científico y tecnológico de la revolución de la información en la sociedad.


En los umbrales del siglo XXI, definen aspectos básicos de la salud en la sociedad de la información: la superioridad de la medicina preventiva sobre la curativa, el mejoramiento de significativo de la salud de la población, a partir de la introducción de poderosos medicamentos para el tratamiento de las enfermedades, el desarrollo de instituciones de salud de nuevo tipo, así como la generalización del uso de las nuevas tecnologías de información y comunicación como soporte de los modelos sanitarios.


Las últimas décadas del siglo XX, fueron testigos de la aparición de nuevos retos y tendencias en la práctica de la medicina, robustecida a partir de la introducción de un nuevo modelo para la clínica: la medicina basada en evidencias o pruebas.1


Tradicionalmente las decisiones en el campo de la medicina asistencial se han fundamentado casi exclusivamente sobre la base de la experiencia personal de quien las adoptaba. El modelo de razonamiento, ante un problema o dificultad de orden clínico, suele seguir un proceso que no es sistemático, ni exhaustivo, ni crítico con la información; en el, se piensa primero en la experiencia o el propio conocimiento acumulado o se consulta con un colega, cuyo conocimiento es igualmente empírico.2,3 Es sorprendente e incluso alarmante que según diversas estimaciones, un alto porcentaje de las decisiones clínicas no tienen un fundamento científico sólido y sólo el 20% de la práctica médica se basa en actos de rigurosa efectividad.4 Esto es consecuencia de que parte del proceso de análisis se realiza de forma inconsciente: la rutina de las tareas diarias lleva, con frecuencia, a que el médico recurra a soluciones conocidas frente a problemas relativamente similares; naturalmente ellos se sienten apegados a lo aprendido en sus etapas de formación y confían en esos conocimientos. También, se ha observado que los médicos están más preocupados por copiar lo que hacen sus profesores que en saber si es lo correcto.5,6 Si no se resuelve el problema, se suele consultar algún libro de texto, generalmente obsoleto o cuanto menos desfasado, y se combina, en ocasiones, con la lectura de alguna revisión publicada en cualquier revista médica. Los libros de texto al igual que las revisiones publicadas en revistas médicas son, muchas veces, ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos. Esta aproximación clásica, aunque todavía muy practicada, no es adecuada.3,5,6


La generalización, a partir de una experiencia no sistemática o procedente de un número limitado de casos, puede resultar peligrosa e inducir, con frecuencia, a errores de apreciación y a la formación de opiniones inaceptables, desde el punto de vista científico.2,3 Cualesquiera que sean los factores que determinen esta situación, las consecuencias para los pacientes son obvias: ellos pueden verse sometidos a una excesiva exposición a tecnologías y procedimientos cuya utilidad puede ser incierta, pueden incluso llegar a ser perjudiciales, o simplemente impiden el suministro de una atención clínica apropiada para sus necesidades concretas. Pero, ¿cómo puede distinguirse lo eficaz de lo que no lo es?, ¿cómo determinar, con rigor científico, qué acciones aportan más beneficios clínicos en comparación con sus daños e inconvenientes?. La medicina basada en evidencias (MBE) o "Evidence Based Medicine" (EBM), una nueva propuesta para el ejercicio de la práctica clínica, posiblita responder algunas de estas interrogantes.


Antes de continuar, es oportuno señalar que la traducción de este término de acuerdo con la lengua española debe "pruebas" en lugar de "evidencias". En español "evidencia" significa "certeza clara, manifiesta y tan perceptible que nadie puede racionalmente dudar de ella". En inglés "evidence" significa "aquello que hace evidente, da indicios de algo, aquello que muestra o establece la verdad o falsedad de algo; prueba, indicios, hechos, testimonio; declaración, aquello que se somete legalmente a un tribunal competente como medio de determinar la verdad de algo que se investiga".7 En el sentido estricto de la palabra, su significado en inglés es diferente al que tradicionalmente se atribuye en idioma español; sin embargo, en el campo de la medicina se considera que la palabra "evidencias" ofrece un amplio panorama acerca de a qué se refiere esta palabra, cuando se trata de la búsqueda sistemática de los mejores artículos de investigación publicados en la literatura para resolver problemas clínicos particulares. Por tal motivo, y a pesar de que es un anglicismo léxico, se ha decidido emplear la frase "medicina basada en evidencias".


Aunque los conceptos o ideas sobre la MBE no son nuevos, ella surge producto de la introducción de la estadística y los métodos epidemiológicos en la práctica médica,3 así como al desarrollo de herramientas y recursos de información que posibilitan la revisión sistemática de la bibliografía y la evaluación crítica de la literatura científica, como forma de determinar su utilidad y validez en un contexto donde la explosión de literatura médica, agravada con el desarrollo de las publicaciones electrónicas, ha tomado volúmenes incalculables.

El presente trabajo se propone:

1. Definir los orígenes, filosofía, evolución y lineas fundamentales de la MBE.
2. Ofrecer una panorámica sobre las perspectivas de desarrollo de la MBE en la sociedad actual.
3. Determinar los retos que plantea al profesional de la información como gestor de la información, del aprendizaje y del conocimiento en las diferentes organizaciones de la comunidad médica.

Orígenes de la medicina basada en evidencias


La MBE sienta sus bases filosóficas en el movimiento propugnado en Francia, a mediados del siglo XIX, por Pierre C. Alexander Louis, Bichot y Magendie, entusiastas promotores de la "Médicine d' Observation",5,6,8 quienes sostenían como fundamento de este movimiento, que los médicos en su práctica asistencial no debían basarse exclusivamente en la experiencia personal y en sus apreciaciones sobre las conductas a tomar ante determinada enfermedad, sino que esta debía soportarse sobre los resultados de las investigaciones que mostraran efectos en términos cuantificables.5 Estos fundamentos, demostrados por A Louis con la aplicación de experimentos en los que utilizó su "método numérico", revelaron el grado de ineficacia de determinados tratamientos que en su época se aplicaban para la cura de algunas enfermedades, contribuyó así a la erradicación de terapias inútiles; aunque fue calificado como un escéptico posrevolucionario,9 sus hallazgos tuvieron una gran repercusión en Francia, Inglaterra y Estados Unidos.3,8,10


En 1948 la descripción del "ensayo clínico aleatorio", constituyó un punto de inflexión fundamental para el desarrollo del razonamiento biomédico, él permitió cuantificar la eficacia real y la seguridad de las intervenciones preventivas, diagnósticas o terapéuticas, así como la formación de opiniones pronósticas, fue el punto de partida para el desarrollo de una multitud de técnicas de estudio y análisis científicos basados en la estadística y la epidemiología,2 sin embargo, fue necesario que transcurrieran 150 años, para que, en pleno debut de la revolución de la información, estos criterios se rescataran e incorporaran eficazmente en el campo de la epidemiología clínica: David Sackett, Archibald Cochrane, Iain Chalmers, R. Brian Inés, Gordon H. Guyatt T. Peter Tuqwell, todos médicos prácticos de avanzada, se convirtieron en los promotores de este movimiento, ahora reemergente, en busca de una nueva modalidad para la asistencia médica; ellos, de manera oportuna y por distintas razones se vieron obligados a estudiar la epidemiología, así fue que quedaron sorprendidos ante la magnitud con que, a la luz de sus crecientes conocimientos sobre los principios epidemiológicos y bioestadísticos, podían encontrar las respuestas apropiadas sobre las enfermedades de sus pacientes y las conductas a seguir. Ellos comprendieron con claridad que, al aplicar ciertas estrategias básicas de la epidemiología al estudio de sus pacientes, podían mejorar sustancialmente su pericia en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, así como sus capacidades para una actualización médica más eficiente.5,6


La posibilidad de desarrollar eficazmente esta simiente y la oportunidad de transferir su experiencia a otros comenzó a extenderse a principios de 1960 en la Universidad Canadiense de McMaster, institución que adoptó esta nueva metodología como foco central de la enseñanza de la medicina.5,6 El impulso fundamental lo dio Archie Cochrane, quien fue uno de los primeros en reclamar, en la década de los 70, una revisión crítica de todos los ensayos clínicos controlados, relevantes y periódicos, según especialidades. En la década siguiente, estas nuevas ideas sobre el modo de enseñar, aprender y practicar la medicina, permitieron establecer un adecuado juicio de valor sobre la competencia y el desempeño del profesional de la medicina en la práctica clínica. Dichas ideas se diseminaron por el mundo y llegaron a conformar un movimiento cultural internacional, conocido como la medicina basada en evidencias. Este movimiento resultó favorecido también por una serie de fenómenos propios de la revolución de la información como el difícil manejo del crecimiento exponencial de la literatura médica con respecto a la calidad y complejidad de la información, las dificultades inherentes al acceso a la información y la actualización por parte de los médicos, el gran número de resultados de investigaciones ineficientes e ineficaces para la actividad asistencial, el desarrollo explosivo de las nuevas tecnologías informáticas y el sorprendente fenómeno tecnológico y cultural que acompañó el advenimiento de Internet, que contribuyeron a generar una crisis en los modelos tradicionales de la atención médica.5,6


Durante estos años, la epidemiología clínica se expandió; creó, mejoró y desarrolló estrategias cada vez más precisas para estudiar la distribución y los determinantes de la enfermedad en grupos y poblaciones, las formuló desde una perspectiva clínica y las empleó para mejorar el desempeño del proveedor. Es así como la epidemiología clínica evolucionó sensiblemente para dar origen a la MBE, y que como tal se presentó "oficialmente" en la Journal of the American Medical Association durante noviembre de 1992.5.6

Definición

En palabras de sus precursores, la MBE "es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes".2,3,5,6,8,11


A inicios del siglo XXI, esta definición continúa su evolución: los términos fundamentales como "consciente", "uso juicioso" y "mejor evidencia existente" implican elevados estándares para todos aquellos que pretenden ejercer este paradigma:12,13

• Consciente: Significa que la evidencia será aplicada de manera racional y lógica en el paciente para el que resulte relevante.
• El uso juicioso: Exige la incorporación de la maestría o pericia clínica, capaz de establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, considera los resultados de estudios diagnósticos y la posibilidad de tratamientos alternativos para cada paciente, así como las circunstancias clínicas, las características de los pacientes, incluido el riesgo basal, las condiciones comórbidas y las preferencias individuales.
• La mejor prueba existente proviene de la investigación: En atención clínica significa que quienes practican esta modalidad deben ser capaces de discernir la mejor evidencia vigente, tomada del amplio "spectrum" de estudios sobre la enfermedad del paciente a tratar, lo que también se traduce en evaluación crítica de la información. Para ello, el médico debe tener acceso rápido a la información más actualizada, los resultados de las investigaciones deben ser explícitos y fiables. Se necesitan además, estudios sistemáticos sobre su aplicación en diferentes marcos clínicos para determinar si las innovaciones surgidas de las ciencias básicas ofrecen resultados confiables, si son de aplicación universal y para cuáles enfermos son más útiles.

Resulta interesante destacar que la medicina basada en pruebas (MBP) no compite con las ciencias básicas, sino que depende de ellas y construye sus nuevas etapas de desarrollo a partir de ellas.12


El tema de la MBE es todavía un debate epistemológico, más que un debate práctico: ¿de dónde proviene el conocimiento médico que se aplica diariamente y de dónde debería provenir? Como se ha visto, la veracidad de un argumento depende con gran frecuencia de los antecedentes y el talento de quien lo propone; ello es consecuencia de que el conocimiento está enraizado en la experiencia personal y conforma la imagen estereotípica del médico, pero cuando el conocimiento está basado en pruebas científicas no puede anunciarse como propiedad intelectual exclusiva de un "iluminado" o impuesto por la sola condición que otorga la autoridad. Por otro lado, si se da la particularidad a la experiencia en la toma de decisiones, la realidad muestra que un significativo porcentaje de los pacientes reciben asistencia de médicos en formación, por tanto, es necesario alcanzar una estrategia que permita adoptar decisiones acertadas aun para los que posean menor experiencia.5,6


El análisis de la práctica médica permite esquematizar los fundamentos prioritarios de la toma de decisiones. Hay una medicina cotidiana que se basa en las vivencias individuales y fortuitas: medicina basada en las anécdotas. Esta no es despreciable y juega un papel muy importante en la elaboración de nuevas hipótesis. El inconveniente surge cuando las anécdotas se toman como conclusiones generalizables. Hay otro comportamiento que se basa en las opiniones de personas reconocidas, sin que su validez sea sometida a una evaluación crítica: es la medicina basada en las opiniones, que al igual que la anterior, desempeña una función importante en la elaboración de hipótesis y suele constituir lo que se llama experiencia. Otra actitud es la de fundamentar las decisiones en los últimos artículos publicados, pero sin someterlos a una evaluación crítica ni integrarlos con la experiencia clínica: medicina basada en la literatura. Finalmente, existe una actitud que exige una gran experiencia clínica para poder interpretar al paciente y sus necesidades; se nutre de la literatura, para rescatar la mejor información aplicable al caso a tratar; requiere la posesión de sólidos conocimientos epidemiológicos y una amplia experiencia para seleccionar aquellos que sean aplicables al paciente en cuestión. Todo ello constituye la MBE. Su práctica exige un médico con otras habilidades, que no sólo sea capaz de ejecutar técnicas, sino que además sepa interpretar críticamente la información científica y maneje con soltura los actuales recursos informáticos.6


Existen muchos ejemplos de lo que ocurre cuando las decisiones no se toman en consideración de acuerdo con las evidencias. La perinatología, entre otras especialidades médicas, se ha revelado como una fuente pródiga en ellos:

• Conductas beneficiosas que no se aplicaron por una deficiente interpretación de sus resultados iniciales (ej.: corticoides y maduración pulmonar fetal).
• Conductas aplicadas durante décadas bajo la suposición de beneficios que luego se demostraron inexistentes (ej.: episiotomía sistemática).
• Confrontaciones de tratamientos sustentados en evidencias básicas pero no clínicas (ej.: tratamiento de la eclampsia con sulfato de magnesio vs. Diazepan).
• Propuestas que alcanzaron rápida difusión sin que se hubiera demostrado su utilidad (ej.: TRH en maduración pulmonar; aspirina a bajas dosis para la prevención de la preeclampsia; monitoreo electrónico continuo de la FCF o ecografía sistemática en el embarazo de bajo riesgo).

A pesar de no haber demostrado beneficios, muchas de las conductas antes mencionadas se practican aún activamente sin que se preste atención a sus riesgos potenciales o a la inútil e ingente erogación de recursos que generan.


Los denominadores comunes para estas referencias erróneas son:6

La falta de capacidad de la comunidad médica para acceder, analizar y jerarquizar las evidencias publicadas

El modelo de la práctica médica tradicional, hace que el médico carente de formación epidemiológica, al leer un artículo científico, centre su atención en la introducción y en la discusión, y debido a que estas secciones son de fácil lectura e interpretación no realice ninguna apreciación crítica ni esté en condiciones de elaborar sus propias conclusiones, con ello queda irremediablemente expuesto al criterio de los autores. Su razonamiento se basaba en que por el sólo hecho de estar publicado, la calidad de la información está garantizada. Más allá de que esto fuera o no cierto, tampoco se encuentra en condiciones de juzgar si la información es pertinente a las necesidades de su paciente en particular.


En 1911, Sir Bernard Shaw en "The doctos's dilemma" destacaba que los médicos creían que no se requerían conocimientos especiales para interpretar la evidencia científica. Dicha observación sigue vigente hoy. Los médicos suelen interesarse en los resultados de las experiencias, sin mostrar mayor preocupación por la manera en que se obtuvieron; ello equivale a admitir que todos los medios son apropiados, existe una resistencia a hacer una neta distinción entre observación y experimento. Sackett puntualiza que hay muchas maneras de obtener conclusiones, pero sólo unas pocas de hacerlo bien.


El nuevo paradigma centra su atención en la pregunta a contestar, el método empleado y los resultados obtenidos. El lector debe ser capaz de obtener sus propias conclusiones, que luego confrontará con las expuestas por los autores, así dejará de ser un receptor pasivo de la información para asumir una actitud activa y crítica.

La resistencia al cambio de los hábitos o la atracción por los cambios

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Se dice que es más fácil sentirse "seguro" si no se cuestiona lo que se hace. Quien así actúa termina con una lista de procedimientos establecidos e inmovibles para cada situación que se presenta, sin considerar su vigencia. Actuar de esta manera es más simple y menos trabajoso. Otros, sienten que si aplican los "últimos" procedimientos propuestos "hacen lo mejor", aunque no sepan si lo es. En ocasiones tampoco están muy interesados en saberlo, basta con que sea "novedoso".
Ambas circunstancias tienen en común la falta de apreciación crítica de las evidencias. La exigencia del empleo de criterios metodológicos rigurosos para elaborar las conclusiones sobre conductas médicas es el único camino apropiado para reducir los daños y gastos ocasionados por tratamientos ineficaces.
La fascinación por la tecnología

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En el mundo moderno, la tecnología -en particular la electrónica- ejerce muchas veces una atracción irresistible. Todo aquello que esté vinculado a ella se considera más importante o útil que lo que no lo está. Esto los ha llevado al concepto de que la medicina avanza simplemente porque se aplica más tecnología, y a la desvalorización de la observación clínica. Muestra de esto es que la publicidad de los sistemas de cobertura médica priorizan cuanta tecnología de última generación disponen. Sería conveniente que la comunidad médica estuviese plenamente informada de que el avance de la medicina se mide por los resultados obtenidos sobre puntos finales trascendentes y no sobre puntos intermedios que no definen el curso del daño, ni con más diagnósticos de afecciones que no tienen tratamiento, entonces se confunde el avance de la física, electrónica o la química, aplicadas a la medicina con el de la medicina.
La sistematización acrítica de las tareas asistenciales

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Existen países en que la masificación de la enseñanza médica tiende a sistematizar la práctica en acciones estructuradas para pacientes teóricos. Esto hace que el médico pierda confianza en su capacidad de apreciar las características y necesidades del paciente, delega estas entonces, en el recurso tecnológico. A veces la difícil realidad económica lo impulsa a concretar muchas consultas en poco tiempo con lo cual se torna imposible dedicar el tiempo suficiente a la interpretación justa de los problemas del paciente y es así como los sistemas asistenciales fallan al no considerar que una consulta suficiente ahorra más recursos que las consultas cortas que se resuelven con solicitudes de exámenes complementarios y prescripciones poco pensadas, sin embargo, no debe considerarse a la MBE como una estrategia para abaratar los costos asistenciales. Más aún, quizás en algunas condiciones no los abarate, pero con certeza aumentará genuinamente la calidad de la asistencia médica con el consiguiente beneficio para la comunidad, y por ende, para el sistema de salud en general.