Medicina basada en la evidencia - Otras evidencias

Todos los demás tipos de estudios, como los informes de casos o de series de casos, los descriptivos, así como los informes de expertos, entre otros, pueden ser útiles pero su nivel de evidencia es bajo. Sin embargo, en ocasiones, pueden ser la única información disponible como ocurre, por ejemplo, con casos raros o con efectos secundarios inesperados.

Tratamientos sin evidencia

El hecho de que no exista evidencia no significa que un tratamiento no pueda utilizarse. Simplemente significa que los efectos de dicha intervención no han comprobado experimentalmente, en algunos casos tal vez porque se considera con sentido común, porque la experiencia del clínico que la utiliza y la recomienda es muy buena o, porque se piensa que basta con que disponga de una explicación fisiopatológica plausible. Sin embargo, muchos paradigmas han cambiado en la medida en que se han sometido a un riguroso examen experimental por investigadores con mentalidades diferentes que aplican una sana dosis de duda a sus conductas terapéuticas (tabla ).

Tabla. Clasificación de las evidencias

|| Nivel   ||  Tipo de estudio ||
|| 1 || · ECC con una correcta distribución aleatoria y un control explícito del error tipo alfa y un poder suficiente. · Metanálisis de alta calidad. ||
|| 2 || · ECC con una correcta distribución aleatoria, pero sin un control explícito del error tipo alfa o que no alcanza un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención.
· Análisis de subgrupos de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención.
· Revisión sistemática.
· Informe de un comité de expertos con metodología explícita. ||
|| 3 || · ECC sin una correcta aleatorización. · Estudios de cohorte. ||
|| 4 || · Series de antes y después. · Estudios con cohorte histórica.· Estudios de caso-control. ||
|| Otros || · Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etcétera. ||

Leyenda: ECC= Experimento clínico controlado

Dichas clasificaciones son muy importantes para determinar la fortaleza de las evidencias, la confiabilidad de las posibles soluciones o alternativas para enfrentarse a determinada interrogante o problema clínico. La fortaleza de la evidencia determina la recomendación o no de la intervención. Los grados de recomendación establecidos para una intervención son: 10

Cuando se dispone de metanálisis o ensayos clínicos aleatorios y controlados, que sustentan la recomendación,:

A- Existe buena o muy buena evidencia para recomendarla.
Cuando se dispone de ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no aleatorios:
B- Existe evidencia razonable para recomendarla.
Cuando se dispone de pobre evidencia y los hallazgos son inconsistentes, la intervención debe someterse a la aprobación de un grupo de consenso. Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso puede admitir y recomendar la intervención:
C- Existe evidencia admisible para recomendarla.
Cuando existe muy pobre evidencia, es empírica o carece de sistematicidad, los estudios disponibles no pueden emplearse como pruebas, pero un grupo de consenso puede considerar, por su experiencia, que la intervención es favorable y recomendarla:
D- Aún sin evidencias, es recomendable.

Estado actual de la medicina basada en la evidencia

La MBE revoluciona la medicina, establece una nueva forma de practicarla, a partir de una concepción integradora, donde conscientemente se unifica la experiencia clínica individual, adquirida por el médico en su desempeño profesional, y los resultados de las investigaciones más relevantes registradas en la literatura científico- clínica.

En Canadá, por ejemplo, desde la década de los 80, se creó un grupo de trabajo para estimular la integración de las evidencias externas con la experiencia profesional, al momento de tomar las decisiones clínicas.13-38

La tendencia actual del progreso de la MBE, como nuevo modelo de atención médica, es la extensión de sus concepciones y criterios, no sólo en el campo de la medicina general o interna, sino a las diferentes especialidades médicas, como la Pediatría, la Ginecología y la Obstetricia, la Oncología, Cirugía, la Farmacoterapia, la Odontología, la Psiquiatría, entre otras, donde surgen, con gran fuerza, los estudios epidemiológicos.

Así, se observa una creciente búsqueda de información clínica relevante para evaluar las prácticas actuales y realizar nuevas recomendaciones o desarrollar esquemas más seguros para el quehacer médico diario. Es frecuente la aparición de informes que evalúan diferentes tecnologías sanitarias; la publicación de múltiples ensayos clínicos controlados, aleatorios y múlticéntricos, en muchas ocasiones; la realización de metanálisis y revisiones sistemátcas; la creación de guías y protocolos para guiar el comportamiento ante diversas situaciones asistenciales; así como el desarrollo de nuevos productos y servicios de alto valor agregado: publicaciones como ACP Journal Club y sus similares que identifican, evalúan y comentan críticamente estudios relevantes, seleccionados entre múltiples fuentes disponibles, y servicios como los que prestan los paneles de expertos, que responden consultas sobre diferentes cuestiones clínicas vía Internet.

Debido al incalculable crecimiento que se ha producido en conocimiento clínico, es imposible para cualquier médico permanecer actualizado. Sólo mediante el desarrollo sistemático de productos y servicios de información de alto valor agregado, con el concurso de expertos clínicos y en información, y su despliegue en la práctica, es posible obtener resultados eficaces en la atención al paciente con un costo económico.

Las guías para la práctica clínica, por ejemplo, que señalan posibles caminos en probables escenarios de actuación en la atención a un problema o situación clínica particular, son instrumentos muy útiles, si están debidamente validadas, para soportar la acción y las decisiones médico-asistenciales. Dichas guías se elaboran sobre la base de las mejores evidencias disponibles, los caminos más seguros son aquellos que se establecen sobre los resultados de investigaciones con diseños metodológicos sólidos y efectos positivos sistemáticos. La MBE requiere de nuevos productos y servicios de información y de soporte al conocimiento, entendidos estos últimos como aquellos donde el suministro de la información se realiza con unos niveles de adecuación, exactitud, rapidez y en formatos tales que sus destinatarios comprendan fácilmente la información recibida, donde no debe faltar la evaluación crítica y las recomendaciones para su uso en la práctica clínica.

Sobre la base de una información más consistente, no sólo se ha mejorado la calidad de los cuidados de los pacientes hospitalizados, sino también la educación sanitaria de la población.

Si bien la MBE facilita la organización de una práctica médica más profesional, uniforme y eficaz, todavía transcurre por un proceso de adaptación en el pensamiento médico, aunque se han verificado constantes avances para perfeccionar la metodología de la investigación clínica con pacientes, así como en el campo de la investigación documental. Muchos, sin embargo, aún se apegan a los modelos tradicionales de la práctica médica, caracterizada por el exceso de confianza en la experiencia profesional.23-33

Se observa, con frecuencia, una práctica basada en criterios clásicos, donde se generaliza a partir de la experiencia propia, muchas veces sin la sistematicidad requerida, o ajena, y adquirida con un número limitado de casos, donde pueden obtenerse resultados peligrosos, que inducen con frecuencia a errores. Si además, se sabe que los libros de texto clásicos a menudo se encuentran desfasados y al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos, es evidente entonces la necesidad de aplicar una nueva forma de abordar la práctica clínica profesional. 34-38

Con la MBE, por primera vez, se institucionaliza, como esquema de trabajo médico, el uso de la información actual y relevante en la práctica clínica. Lo que antes era una responsabilidad moral del médico, ahora es una exigencia profesional e institucional, porque la evaluación de su actuación y de sus decisiones, como parte de la valoración de su desempeño, se realiza sobre la base de las mejores evidencias existentes para la atención a un determinado problema en las condiciones particulares que presenta el paciente. Existe, por tanto, un nuevo parámetro, diferente a la experiencia, útil para valorar el desempeño y el rendimiento clínico - profesional.

Y es que todo acto clínico, debe soportarse en alguna evidencia. Cuando se sigue una conducta clínica particular, no es sólo el resultado del instinto o la experiencia de un médico, muy útiles cuando se carece de la información o el conocimiento necesarios, sino que ha de fundamentarse en las mejores evidencias disponibles para que su práctica se considere como competente desde el punto de vista profesional.

La MBE provee además, los instrumentos necesarios para vencer las limitaciones tradicionales en la evaluación y el uso de la información, a partir de propuestas nuevas para la búsqueda sistemática de la literatura apropiada, la evaluación crítica de los artículos relevantes y la decisión de cómo los resultados de las investigaciones más relevantes pueden aplicarse a cada paciente particular.

Y todo esto, no es más que una manifestación particular en el sector de la salud de un nuevo paradigma y dos enfoques renovadores en la sociedad moderna: la gestión de la calidad y del conocimiento. La evidencia es un pilar tan fuerte en este modelo como la satisfacción del cliente en el modelo de calidad y ambos, se integran en un modelo mucho más eficaz de atención al paciente.

La medicina basada en la evidencia en Cuba

Como se conoce, una práctica basada en la evidencia, que integre la experiencia personal sistematizada con los resultados de las mejores investigaciones disponibles, requiere de:

- Una disponibilidad de información.

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Mecanismos de gestión.

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Tecnologías asociadas.

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Una actitud positiva (motivación), tanto de los dirigentes como de los clínicos y expertos en información.

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Una formación y adiestramiento adecuado para la búsqueda y la evaluación crítica de la información.

Cuba, aunque con un sistema de salud privilegiado entre los países del tercer mundo, es un país subdesarrollado. Por ello, y a consecuencia de los efectos negativos generados por la acción de fuerzas externas, carece, en ocasiones, de los recursos necesarios para enfrentar los numerosos problemas que afectan a los países pobres.

No obstante, y a la luz visionaria de la dirección del país, se hacen enormes esfuerzos para llevar adelante ambiciosos planes de informatización en el seno de la sociedad cubana. Infomed, por ejemplo, alcanza a la mayor parte de las instituciones con un alto potencial científico y asistencial en el territorio nacional. De igual forma, se ha producido un desarrollo sostenido de sus productos y servicios de información.

Sin embargo, para hablar de una práctica médica basada en la evidencia, no sólo se requiere que la Red Telemática de Salud en Cuba alcance a todos los profesionales del sector de la salud en el país, sino también de la aparición en el escenario clínico de los demás componentes mencionados.

Así, es necesario desarrollar una motivación, un conocimiento, unas habilidades y unos hábitos... una conciencia general sobre la necesidad de integrar en forma explícita y medible los mejores resultados de la investigación clínica internacional en el cuidado de sus pacientes.

Aunque se imparten cursos de pregrado y posgrado en temas relacionados con el uso de las computadoras y las redes, muchos aún carecen de las habilidades necesarias para obtener la información adecuada y en esta línea es preciso trabajar con mucho tesón e inteligencia, porque la primera etapa de una práctica basada en la evidencia es exactamente la búsqueda de la información relevante a una interrogante o problema específico. Y en esta área, no sólo se debe trabajar con los profesionales de la salud sino también con los propios bibliotecarios y otros especialistas en información.

En este sentido, la realización de investigaciones dirigidas a determinar los recursos de información más importantes en cada área temática del campo de la salud es muy importante, y el localizador de información en salud de Infomed es un buen ejemplo.

Puede afirmarse que, a pesar de la realización de esfuerzos por promover una medicina basada en la evidencia como estilo de trabajo individual en la masa de profesionales de la salud cubana, existen condiciones objetivas y subjetivas que obstaculizan su implementación como modelo de trabajo personal.

La carencia de tiempo suficiente , de los productos y servicios de información adecuados a sus necesidades dificultan la práctica personal de este estilo de comportamiento profesional.

Sin embargo, a nivel colectivo, puede afirmarse que en Cuba son notorios los esfuerzos realizados por establecer sólidas bases científicas para la investigación y la asistencia médica. Se han creado numerosas instituciones para la investigación con múltiples recursos, donde la certificación de sus productos es una tarea priorizada, se fundó el Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC), se estableció cooperación con el Centro Cochrane Iberoamericano y se lleva adelante un amplio y profundo programa de renovación de los libros de texto y programas de salud, basados en evidencias, con el fin de suministrar a la población médica del país, la información científica que requiere para un correcto desempeño profesional. Ello, junto al desarrollo que experimentarán las redes como la de Infomed en los próximos años, y la implementación de un conjunto de medidas docentes apropiadas para obtener el grado necesario de alfabetización en información entre nuestros especialistas, permitirá la práctica de una MBE en todo el país.