Renumeracion laboral - Creacion de ISAPRES

El Sistema Isapre

 

Una de las principales modificaciones incorporadas en la legislación laboral, a principios de la década de los '80, se refiere al manejo de las cotizaciones de salud, las que hasta esa fecha eran administradas únicamente por el Estado. A partir de ese momento, cada chileno tiene la libertad de elegir y decidir sobre la forma de utilizar sus cotizaciones destinadas a salud.
Nace entonces, de acuerdo al DFL Nº3 en 1981 una nueva alternativa, las Instituciones de Salud Previsional (Isapre), organizaciones privadas y profesionalizadas en la administración de las cotizaciones de salud. Estas permiten, en definitiva, el acceso libre, individual e igualitario a todas las acciones que digan relación con la protección y recuperación de la salud, de acuerdo a las necesidades y posibilidades particulares de cada individuo.

Marco regulatorio

La entidad que regula a las isapres es la Superintendencia de Salud.

Corresponderán a la Superintendencia, en general, las siguientes funciones y atribuciones:

1.- Registrar a las Instituciones de Salud Previsional, previa comprobación del cumplimiento de los requisitos que señale la ley.

2.- Interpretar administrativamente en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento.

3.- Fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional en los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de las obligaciones que establece la ley y aquéllas que emanen de los contratos de salud.

La Superintendencia impartirá instrucciones que regulen la oportunidad y forma en que deberán presentarse los balances y demás estados financieros.

4.- Velar porque las instituciones fiscalizadas cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.

5.- Exigir que las Instituciones den cumplimiento a la constitución y mantención de la garantía y patrimonio mínimo exigidos por la ley.

6.- Impartir instrucciones y determinar los principios contables de carácter general conforme a los cuales las instituciones deberán dar cumplimiento a la garantía contemplada en el artículo 26° y a los requerimientos de constitución y mantención del patrimonio mínimo que prevé el artículo 25.

7.- Impartir instrucciones de carácter general a las Instituciones de Salud Previsional para que publiquen en los medios y con la periodicidad que la Superintendencia señale, información suficiente y oportuna de interés para el público, sobre su situación jurídica, económica y financiera. Dichas publicaciones deberán efectuarse, a lo menos, una vez al año.

8.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud.

En caso alguno estas instrucciones podrán contemplar exigencias de aprobación previa de los contratos por parte de la Superintendencia.

9.- Velar por que la aplicación práctica de los contratos celebrados entre los prestadores de salud y las Instituciones de Salud Previsional no afecte los beneficios a que tienen derecho el afiliado o sus beneficiarios.

10.- Impartir las instrucciones para que las Instituciones de Salud Previsional mantengan actualizada la información que la ley exija.

11.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones.

12.- Efectuar publicaciones informativas del sistema de instituciones de salud previsional y sus contratos con los afiliados.

13.- Imponer las sanciones que establece la ley.

14.- Elaborar y difundir índices, estadísticas y estudios relativos a las Instituciones y al sistema privado de salud.

15.- Impartir instrucciones generales sobre la transferencia de los contratos de salud y cartera de afiliados y beneficiarios a que se refiere el artículo 44 ter y dar su aprobación a dichas operaciones.

16.- Mantener un registro de agentes de ventas, fiscalizar el ejercicio de sus funciones y aplicarles las sanciones que establece la ley.

17.- Requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, la entrega de la certificación médica que sea necesaria para decidir respecto de la procedencia de beneficios regulados por la presente ley. La Superintendencia deberá adoptar las medidas necesarias para mantener la confidencialidad de la ficha clínica.

Para el cumplimiento de sus funciones, el Superintendente podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos de las instituciones fiscalizadas y requerir de ellas o de sus administradores, asesores, auditor externo o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Podrá pedir la ejecución y la presentación de balances y estados financieros en las fechas que estime conveniente. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades fiscalizadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen en la sede principal de sus negocios.

Además, podrá citar a declarar a los representantes, administradores, asesores, auditores externos y dependientes de las entidades o personas de las entidades fiscalizadas cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones. No estarán obligadas a concurrir a declarar las personas indicadas en el artículo 361 del Código de Procedimiento Civil, a las cuales la Superintendencia deberá pedir declaración por escrito.

Intendencia de Fondos y Seguros

 

La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud es una de las intendencias que forma parte de la Superintendencia de Salud.

Sus funciones son:

1.- Fiscaliza a las Isapres.

2.- Fiscaliza a Isapres y FONASA en el otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud (AUGE).

3.- Intendente resuelve como árbitro arbitrador en ambos casos.

4.- Se podrá apelar al Superintendente

5.- Los afiliados y beneficiarios de FONASA e Isapres deben previamente requerir el pronunciamiento del seguro para poder reclamar en la Superintendencia.

6.- Se contempla la posibilidad de la Mediación. Los mediadores deberán inscribirse en la Superintendencia de Salud