Renumeracion laboral - Fonasa

Creación

 

En materia de Salud  específicamente nuestro país comienza su peregrinar con el Seguro Social obligatorio (1924) y se crea el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social, ente que agrupó los servicios asistenciales y de salud del país. En 1938 se promulga una de las primeras leyes en el mundo relativo a la medicina preventiva, la cual tenía por objetivo promover el diagnóstico precoz y el tratamiento de las enfermedades más importantes de ese momento. Posteriormente, en el año 1942, se crea el Servicio Medico Nacional de Empleados (SERMENA), el cual se reorganizó en la década del sesenta mediante la publicación de la Ley N° 16.701. En el año 1952 se crea el servicio Nacional de Salud, que atendía a los obreros que junto con sus  familias accedían a tratamientos médicos y quirúrgicos y atención dental, incluía la asistencia del embarazo, parto y puerperio de la cónyuge; el subsidio por incapacidad laboral era el promedio del salario de los últimos seis meses, siempre que la enfermedad los incapacitará por más de tres días. En cuanto a los empleados sean públicos o privados, se contemplaban los beneficios de asistencia médica y dental, las que otorgaban ya sea a través del sistema administrativo o del sistema de libre elección (bonos Sermena).En cuanto al subsidio por incapacidad laboral este era del 85% del promedio del sueldo imponible de los últimos 6 meses.

En el ámbito público, el año 1985 se dicta la Ley  N° 18.469, normativa que establece dos modalidades de atención: La modalidad Institucional ( a la que acceden los beneficiarios del sistema público que deseen atenderse en los Hospitales públicos dependientes de los servicios de salud y en donde la cobertura financiera depende de los ingresos del beneficiario) y la Modalidad de Libre Elección ( en la cual los beneficiarios optan por atenderse con prestadores que hayan suscrito convenios con el FONASA y en donde la cobertura financiera depende del grupo en que se encuentra inscrito el profesional o entidad prestadora). En este contexto, FONASA durante los años del ochenta y hasta los noventa, cumplía básicamente dos funciones: actuar como ente financiador de prestaciones de Salud (efectuaba remesas de fondos a los Servicios de Salud por las prestaciones qué estos otorgaban) y administrar la Modalidad de Libre Elección (intermediario entre el prestador y el beneficiario a través de la venta de bonos u ordenes de atención).

FONASA es un servicio público funcionalmente descentralizado, de ámbito nacional, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio. Lo anterior significa que, en el desempeño de las funciones que le competen, no actúa bajo la personalidad del Fisco, como los Ministerios.

FONASA integra el Sistema Nacional de Servicios de  Salud y está sometido a la supervigilancia del Presidente de la República, a través del Ministerio de Salud.

Su sede es la ciudad de Santiago, sin prejuicio de las Direcciones Regionales que establezca el Director en otras regiones del país. De este modo se consagra la desconcentración del servicio.



Marco regulatorio



FONDO NACIONAL DE SALUD, COMO ORGANISMO ADMINISTRADOR PÚBLICO DE LA SALUD

 

El Fondo Nacional de Salud, es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención de salud, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud en FONASA, como aquellas que, por carecer de recurso propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal directo. FONASA da cobertura de a más de ocho y medio millones de beneficiarios, sin exclusión alguna de edad, sexo,, nivel de ingresos, número de cargas familiares legales y enfermedades preexistentes, bonificando total o parcialmente las prestaciones de salud que les son otorgadas por profesionales e Instituciones de sector público y privado.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS DEL FONDO NACIONAL DE SALUD



1.- Consolidar a FONASA como seguro público colectivo y solidario dentro del sector salud, con orientación al usuario, permitiendo una orientación de servicio explícita hacia los beneficiarios y el personal, a través de la Firma del Compromiso con el Beneficiario y el desarrollo del Compromiso con el Personal.

2.- Aumentar la eficiencia y la equidad en la asignación de recursos, refiriéndose al aumento y la promoción de nueva atenciones para los beneficiarios.

3.- Cautelar la correcta utilización del uso del Seguro Público de Salud, que se refiere a controlar y evaluar que los recursos sean canalizados correctamente hacia los beneficiarios, a la promoción de nuevos programas contenidos en la agenda social  y a la profundización del Programa Oportunidad en la Atención.

4.- Promover la satisfacción usuaria.  Perfeccionar la atención y la orientación a los beneficiarios, centrándose fundamentalmente en el fortalecimiento de los grupos de usuarios más vulnerables, promoviendo acciones de difusión del funcionamiento del FONASA y la adhesión a la Carta de Derechos del Paciente.

5.- Fortalecer el proceso de descentralización del Fondo Nacional de Salud, que se refiere a potenciar el accionar de las  Direcciones Regionales y promover la participación de los usuarios a nivel regional, a fin de mejorar el acceso de los usuarios del Fondo.

FUNCIONES Y ATRIBUCIONES DEL FONDO NACIONAL DE SALUD



1.- Recaudar, administrar y distribuir los recursos señalados en el artículo 28 del Reglamento Orgánico del Fondo Nacional de Salud.

2.- Financiar, en todo o parte, a través de aportes directos, per cápita, pagos directos por prestaciones o asociados a diagnósticos, las acciones de salud de los beneficiarios del régimen que otorgue el Sistema y financiar en los mismos términos, la adquisición de los equipos, instrumental, implementos y otros elementos de infraestructura que requiera el Sistema.

3.- Financiar, en todo o parte, las prestaciones que se otorguen a través del Sistema Nacional de Servicios de Salud o por organismos, entidades y personas que no pertenezcan a éste, mediante mecanismos que permitan ejercer la libertad de elegir por parte del usuario, en la forma y condiciones que se establecen en el presente reglamento, en la Ley No. 18.469 y en el reglamento de dicha ley, contenido en el Decreto Supremo No. 369, de 1985, del Ministerio de Salud.

Para estos efectos, el Fondo podrá utilizar toda clase de mecanismos de pago, tales como pagos asociados a diagnóstico, pagos por prestaciones y pagos por población beneficiaria.

4.- Administrar y ejercer la tuición y fiscalización de la Modalidad de Libre Elección que contempla el Régimen.

5.- Proponer a los Ministerios de Salud y de Hacienda el Arancel del Régimen a que se refiere el artículo 28 de la Ley No. 18.469  y proponer al Ministerio de Salud las normas técnicas y administrativas para su aplicación.

6.- Proporcionar la credencial de Salud a los beneficiarios del Régimen, en los términos que señala dicha Ley y su Reglamento.

7.- Otorgar  préstamos médicos de conformidad a la normativa vigente.

8.- Colaborar con el Ministerio de Salud en la compatibilización y consolidación financiera de los proyectos de presupuestos de los Servicios de Salud y otros organismos vinculados con ese Ministerio, con el presupuesto global de salud.

9.- Informar adecuadamente al público en  general y a los beneficiarios del Régimen en especial, sobre los derechos que les asisten en la Modalidad de Libre Elección a que se refiere la Ley No.18.469.

10.- Requerir la información que estime necesaria a los afiliados, beneficiarios, empleadores del sector público y privado y demás entidades de previsión, para los efectos de lo dispuesto en el inciso tercero del artículo 7oº e inciso sexto del artículo 33, ambos de la Ley No. 18.469.

11.- Ejercer las demás atribuciones, funciones y obligaciones que le asignen las leyes y reglamentos.





CREDENCIALES



FONASA da cobertura de salud a sus más de nueve millones de beneficiarios sin discriminación de edad, sexo, o situación de salud, bonificando total o parcialmente las prestaciones de salud que son otorgadas por profesionales e instituciones tanto del sector público como del privado en convenio con la institución.

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Asimismo, financia los subsidios de incapacidad laboral (licencias médicas de sus cotizantes) y otorga préstamos de salud.

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La incorporación a FONASA como beneficiario del Sistema Público de Salud, se produce automáticamente cuando una persona, que no ha optado por afiliarse a alguna Isapre, adquiere la calidad de:

• Trabajador dependiente, incluidos los contratados por turnos o jornadas, obra o faena, que cotizan el 7% de su remuneración imponible para salud en FONASA.

• Trabajador independiente, que sea imponente del INP o de una AFP y destina el 7% de la remuneración imponible para salud en FONASA.

• Trabajador cesante, que reciba subsidio de cesantía otorgado por la municipalidad de la comuna.

• Personas que reciban algún tipo de pensión de algún sistema previsional y que destinan el 7% de su cotización de salud a FONASA.

Son además, beneficiarios no cotizantes de FONASA:

• Las cargas familiares de los cotizantes, que cumplan con los requisitos de la Ley (DFL 150).

• Beneficiarios de Pensiones Asistenciales de invalidez y ancianidad.

• Personas con deficiencia mental a que se refiere la Ley 18.020, cualquiera sea su edad, siempre que no sea causante de subsidio familiar.

• La mujer embarazada, que no tiene previsión, hasta el sexto mes del nacimiento del hijo.

• Causantes del subsidio único familiar.

• Personas carentes de recursos (indigentes)

Dependientes

Son todos aquellos trabajadores que tienen un contrato laboral sin plazos fijos, es decir, Indefinido. La incorporación a Fonasa se produce cuando el trabajador elige destinar su 7% de salud a Fonasa. Tanto el afiliado como sus cargas podrán hacer uso de los beneficios que le otorga Fonasa al mes siguiente de efectuado su primer descuento de salud para Fonasa y una vez acreditada su condición de beneficiario, para lo cual basta que presente su carné de identidad o credencial de salud.

Para acreditarse deberá dirigirse a cualquier sucursal de Fonasa y presentar la siguiente documentación:

1. **Formulario para la obtención de credencial**∞
   llenado por el empleador.
   Carné de identidad del cotizante y sus cargas.
2. Certificado de autorización de cargas, otorgado por el Registro Civil o Caja de Compensación.
3. En el caso de cargas menores de 18 años, que no tienen carné de identidad, presentar libreta de familia o certificado de nacimiento donde figure el RUN.
4. En el caso de cargas hasta 24 años que estudien, presentar certificado de alumno regular de un establecimiento reconocido por el Estado.
5. Carta de desafiliación de la Isapre, si corresponde.

Además de lo anterior y de acuerdo al contrato de trabajo que tenga debe adjuntar lo siguiente:

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* Trabajadores dependientes con contrato indefinido:

1. Fotocopia contrato de trabajo.
2. Fotocopia última planilla de cotización del 7% de salud para FONASA, al día.
3. Fotocopia última planilla de pago de cotización previsional de la AFP.

* Trabajadores dependientes con contrato temporal, por turnos jornadas diarias:

1. Fotocopia contrato de trabajo.
2. Fotocopia de las planillas de cotización, donde acredite a lo menos 60 días de cotizaciones dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de la solicitud de la Credencial.

Independientes



Son todos aquellos trabajadores independientes o imponentes voluntarios que cotizan en cualquier régimen legal de previsión (AFP o INP).
La incorporación a Fonasa se produce cuando el trabajador elige destinar su 7% de salud a Fonasa .
Para hacer uso de sus beneficios debe acreditar en cualquier sucursal de Fonasa su calidad de beneficiario, presentando, la siguiente documentación:

• Seis planillas de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, de los últimos 12 meses.
• Carné de identidad del cotizante y sus cargas
• Libreta de familia o certificado de nacimiento, donde se acredite parentesco.
• Cargas hasta 24 años que estudian, presentar certificado de alumno regular.

Posteriormente, el trabajador independiente y sus cargas accederan a la atención sólo presentando el carné de identidad y su credencial de salud.

Trabajador Cesante



Son todas aquellas personas que por motivo personales o causas ajenas a su voluntad, se encuentran sin empleo, y están recibiendo un subsidio por cesantía. Se incorporará a FONASA una vez que la Municipalidad de su comuna le otorgue el Subsidio de Cesantía. Para hacer uso por primera vez de sus beneficios debe acreditar en cualquier sucursal Fonasa, consultorio u hospital de su comuna su calidad de beneficiario, presentando:

1. Comprobante del subsido de cesantía.
2. Carné de identidad del afiliado y sus cargas.
3. Certificado de autorización de cargas, otorgado por el Registro Civil o Caja de Compensación.
4. Cuando se trate de cargas hasta 24 años que estudien, presentar certificado de alumno regular otorgado por un establecimiento reconocido por el Estado.

Podrá acceder a los beneficios que FONASA le otorga, presentando el último comprobante de pago del subsidio y el Carné de Identidad.

Pensionados

Son todas aquellas personas que reciben pensiones de jubilación, invalidez, vejez o sobrevivencia, ya sea del INP, AFP y/o Compañía de Seguros (Renta Vitalicias). La incorporación a Fonasa se produce cuando el pensionado elige destinar su 7% de salud a Fonasa. Para acceder a los beneficios el pensionado y sus cargas familiares deben presentar su Credencial de Salud, la que obtienen presentando la siguiente documentación, en cualquier Sucursal de Fonasa:

• Formulario para la obtención de credencial llenado por la entidad previsional (INP, AFP o Cía de Seguros).
• Carné de identidad del cotizante y sus cargas.
• Certificado de autorización de carga otorgado por el INP de su domicilio.
• En el caso de cargas menores de 18 años, que no tienen carné de identidad, presentar libreta de familia o certificado de nacimiento donde figure el RUN.
• En el caso de cargas hasta 24 años que estudien, presentar certificado de alumno regular de un establecimiento reconocido por el Estado.

Último pago de la pensión.





Personas Carentes de Recursos

Son Beneficiarios de Fonasa:

?  Indigentes o carentes de recursos.

?  Las que reciben pensiones asistenciales.

?  Los causantes de subsidio único familiar.
Estas personas pertenecen a Fonasa y están clasificadas en el Grupo A.

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La incorporación como beneficiario de Fonasa se produce cuando:
?  Carentes de Recursos: **Al momento que la municipalidad de su comuna o el SOME del hospital le otorga la Tarjeta de Gratuidad.

?  Pensiones Asistenciales: **Al momento de recibir el pago de la pensión.

?  Subsidio Único Familiar: **Al momento de recibir el pago del subsidio.

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Para acceder a los beneficios debe presentar la siguiente documentación:
?  Carentes de Recursos:** Presentando la Tarjeta de Gratuidad en el hospital público o consultorio.

?  Pensiones Asistenciales:** Presentando el comprobante de pago de la pensión.

?  Subsidio Único Familiar:** Presentando el comprobante de pago del subsidio.

Subsidio Único Familiar (SUF)



Son los beneficiarios menores de 18 años que reciben el subsidio único familiar. La obtención de los derechos como beneficiario de Fonasa lo adquiere al momento de recibir el Subsidio Único Familiar.  En este caso no se necesita Credencial de Salud para acreditar la calidad de beneficiario, sólo basta la presentación del último comprobante de pago del subsidio.  Para acceder al Plan de Beneficios de Fonasa debe presentar el último comprobante de pago del subsidio y carné de identidad.

Pensiones Asistenciales de Invalidez y Ancianidad

Son todas aquellas personas que no reúnen los requisitos para obtener una pensión a través de algún sistema previsional, entre las que se cuentan las personas mayores de 65 años o bien aquellas personas que por su condición de salud no están aptas para trabajar (ley 18.020). Las personas que reúnen las características anteriormente señaladas, serán pensionadas por el Estado. Adquieren la condición de Beneficiarios de Fonasa al momento de obtener su Pensión Asistencial. Para acceder al Plan de Beneficios sólo deben presentar Carné de identidad y el último comprobante de pago de su pensión asistencial o la resolución de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN).

Programa de Reparación y Ayuda Integral en Salud y Derechos Humanos

Es causante la persona víctima por la Comisión Nacional de Verdad y Reconciliación o la Corporación Nacional de Reparación y Reconciliación, según lo estipula Ley N°19.123. Son beneficiarios, además, familiares tales como, cónyuge sobreviviente, madre o el padre cuando falta la madre, la madre de hijos naturales, hermanos y los hijos menores de 25 años o discapacitados de cualquier edad. Los beneficiarios, tendrán derecho a recibir gratuitamente las prestaciones médicas en los establecimientos públicos (consultorios de atención primaria, hospitales públicos y servicios de urgencia).  Si además, estos beneficiarios tienen un trabajo como dependiente o reciben una pensión previsional y, por tanto, están cotizando el 7% para salud, tendrán acceso a la Modalidad de Libre Elección, pudiendo escoger al prestador en convenio con FONASA y pagar su atención de salud con Bonos.

Mujer Embarazada

Son todas aquellas mujeres embarazadas que obtienen tarjeta de gratuidad otorgada por la Municipalidad de su comuna, donde Fonasa las reconoce como Beneficiarias hasta el sexto mes del nacimiento del hijo.  la incorporación a Fonasa se produce cuando la Municipalidad de su comuna le otorgue la tarjeta de Gratuidad  Para acceder a los Beneficios que otorga Fonasa a través de la Modalidad de Atención Institucional, sólo debe presentar Carné de identidad y tarjeta de Gratuidad.

Convenios Internacionales



En el marco de las políticas gubernamentales y de Seguridad Social, como es de proteger a los ciudadanos en paso temporal o permanente en nuestro país, algunos países europeos y latinoamericanos han acordado establecer convenios recíprocos de previsión social, con el objeto de facilitar el acceso de sus ciudadanos a prestaciones y beneficios de salud.

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En este contexto, Chile ha celebrado distintos convenios con países de Europa y América Latina, que abordan situaciones de previsión social y sanitarias, siendo Fonasa la institución de enlace para estas materias. Producto de la celebración de estos convenios internacionales, surgen dos situaciones que deben ser acreditadas como siguen, según sea el caso:
1.Ciudadano español, debe presentar un "Certificado de Estancia en Chile", ya sea temporal o habitual (ECH-09 o ECH-11) otorgado por la Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social de la ciudad en que reside el ciudadano, donde consten todos los datos de la persona y de su grupo familiar y el período de estadía, dato que dará vigencia a la Credencial. En el caso de estadía habitual, la vigencia será de 2 años, renovable.

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Otros extranjeros con convenio, estas personas deben cotizar para tener derecho a la credencial de salud, para lo cual deben presentar el formulario Autorización a Cotizar para prestación de salud en Chile a Titular de Pensión otorgada en el Extranjero, donde conste la visación por parte de la Superintendencia de Seguridad Social y el cálculo del monto del 7% que deberá cotizar mensualmente. La credencial de salud en este caso tendrá una vigencia de 1 año, siempre que se cotice regularmente.
En general a todos los extranjeros a los que se le otorgue credencial de salud serán clasificados en el tramo D, por lo cual tendrán acceso a adquirir órdenes de atención y programas médicos, previa presentación de la credencial y copago respectivo, cuando acceden a la Modalidad libre Elección o presentar su credencial cuando soliciten atención en consultorios u hospitales del sistema nacional de servicios de salud.



Beneficios

Para acceder a las atenciones de salud que FONASA ofrece a sus beneficiarios, existen dos modalidad de atención, la Modalidad de Atención Institucional y la Modalidad de Libre Elección.

 

Modalidad de Atención Institucional

 

Son las atenciones de salud entregadas en los establecimientos públicos de salud (consultorios, centros de referencia de salud -CRS-, centros de diagnóstico terapéutico –CDT- y hospitales públicos).  TODOS los beneficiarios pueden acceder a esta modalidad, eligiendo el Consultorio de Atención Primaria dondo deseen atenderse. Una vez recibida la atención y de ser necesario, serán derivado al hospital que el médico le indique.

El valor que deberán pagar por la atención dependerá del grupo de ingreso en el que se encuentre clasificado el beneficiario:

Grupo A : Atención Gratuita.
Grupo B : Atención Gratuita.
Grupo C : Paga el 10% de la Atención.
Grupo D : Paga el 20% de la Atención.



Modalidad de Libre Elección

Son aquellas entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados y que hayan suscrito convenio con FONASA. Sin embargo, los hospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. A esta modalidad de atención pueden acceder todos los beneficiarios de Fonasa clasificados en los grupos B,C y D.  La atención se paga con un Bono de Atención de Salud, cuyo valor depende del nivel de inscripción del profesional o establecimiento de salud donde se atienda, existiendo para ello tres niveles:1, 2 y 3, donde el nivel 1 es el más barato y el 3 el más caro. Los beneficiarios que destinen el 7% de su remuneración imponible para salud en Fonasa podrán acceder a los beneficios que ofrece la Institución, donde tendrán la posibilidad de atenderse en cualquiera de las modalidades de atención: Institucional (consultorios de atención primaria , servicios de urgencia y hospitales públicos) y de Libre Elección (médicos, kinesiólogos, matronas, enfermeras, clínicas y hospitales privados, centros médicos, de imagenología y laboratorios clínicos, entre otros, siempre que estén en convenio con Fonasa).  El valor que pagará por la atención dependerá de la modalidad de atención utilizada.Si utiliza la Modalidad Institucional el pago que deberá efectuar dependerá del grupo de ingreso en el cual se encuentre clasificado (grupos B, C o D).

|| GRUPO || DESCRIPCION || CUANTO PAGA ||
|| B || Ingreso Imponible Mensual Menor o igual a $ 120.000. || Atención ||
|| C || || Gratuita ||