En los niños que aún no caminan hay que buscar otros signos como irritabilidad o rehusar a ponerse de pie. las causas más comunes de esta edad son las infecciones y las fracturas ocultas.
Fracturas ocultas: Si sospechamos su existencia se recomienda el examen físico del niño durante el sueño, éste reacciona con dolor al palpar la parte afecta. También hay que comprobar si existe dismetría de miembros inferiores. Hay que buscar lesiones de piel: hematomas, magulladuras, quemaduras, que nos pueden orientar hacia unos posibles malos tratos.
Las radiografías pueden ser normales al principio pero si sospechamos fracturas hay que repetirlas a los 7 días por si ha aparecido callo de fractura o nuevo hueso perióstico.
Parálisis cerebral leve espástica: Puede suceder que en estos niños no se haya detectado hasta iniciar la marcha, en la que se aprecia una cojera al andar o al correr. Se debe hacer anamnesis detallada del parto y periodo neonatal y buscar músculos tirantes (corvas, talón, abductores, etc.).
Los niños con anomalías medulares congénitas también pueden presentar cojera.
Unos de los trastornos más frecuentes de esta etapa es:
Luxación congénita de cadera (3): o como se denomina recientemente Displasia de cadera. Puede ser uni o bilateral. Hay distintos grados de presentación dependiendo del mayor o menor desplazamiento de la cabeza del fémur en el acetábulo. Se debe explorar en todo recién nacido con la maniobra de Ortolani y ante la duda de un Click de cadera se realizará una ecografía de la zona, método ideal para el diagnóstico de este proceso. Si hay alguna duda repetir la prueba al mes o mes y medio. Es útil observar la existencia o no de asimetría de pliegues en glúteos y muslos, signo indirecto de displasia de cadera. Se suele corregir bien según el grado con doble pañal o férula de abducción durante unos meses.
Una entidad grave que aparece en esta edad más frecuentemente por debajo de los tres años y que precisa diagnóstico y tratamiento precoz es:
Artritis séptica (4): Clínicamente aparece en la mayor parte de los casos afectación del estado general y fiebre, pero no es obligado. Cuando están afectadas la cadera o la rodilla, la actitud del niño es en semiflexión, abducción y rotación externa del muslo.
Las pruebas del laboratorio muestran una leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda. Hay que buscar la presencia de gérmenes en hemocultivos seriados y estudio de líquido sinovial obtenido por artrocentesis. Los gérmenes más frecuentes son Stafilococo Aureus y el Haemophilus Influenzae y en el neonato el Streptococo b Agalactie.
La radiografía suele ser inespecífica con aumento de partes blandas y aumento del espacio articular. Ecográficamente se puede ver aumento de derrame o exudado sinovial.
Si sospechamos Osteomielitis asociada por contigüidad se debe pedir gammagrafía en la que se aprecia el trastorno óseo de forma precoz.
El tratamiento en ocasiones es quirúrgico (A. séptica de cadera) o con lavado intraarticular de suero fisiológico y antibiótico de amplio espectro (cefuroxima) o específico si se aísla germen en antibiograma. La duración debe ser de 2 a 4 semanas intravenosa y otras 2 semanas oral.
Otro proceso que aparece especialmente en esta edad aunque es poco frecuente son las Discitis(5): Proceso inflamatorio o infeccioso del espacio discal intervertebral. Presenta dificultad en el diagnóstico porque tiene signos clínicos poco específicos y manifestación radiológica tardía. Se aconseja gammagrafía ósea en la que se aprecia hipercaptación o resonancia magnética que hoy en día es la exploración más completa en la que se ve afectación del espacio discal, los cambios en las plataformas de los cuerpos vertebrales, alteración de partes blandas o abscesos paravertebrales. La localización preferente es columna dorsolumbar.
La etiología no es clara. Infecciosa, inflamatoria o traumática, pero suele ser autolimitado en 10 ó 15 días.
Como síntomas clínicos puede aparecer dificultad para mantenerse de pie, cojera o dolor a la movilización de columna en la cama. En los más pequeños se puede acompañar de irritabilidad, fiebre, dolor abdominal o signos meníngeos positivos por contractura muscular.
El tratamiento base es reposo y antiinflamatorios. Si se trata de una espondiloliscitis se debe tratar como una osteomielitis (2 a 4 semanas intravenoso + 2 semanas vía oral).
Tumores vertebrales(6): La mayor incidencia es en los cuatro primeros años de la vida. Con frecuencia son de origen congénito (Histiocitosis X, Quiste óseo aneurismático, Osteoma osteoide, etc.).
Pueden ser extra o intramedulares. El síntoma principal es por compresión medular, dolor en columna que se puede irradiar a extremidades inferiores.
En todos estos tumores se aprecian trastornos de la marcha, rigidez, dolor localizado y según avanzan, trastornos sensoriales y alteraciones de esfínteres.
El diagnóstico es por TAC y resonancia magnética, el tratamiento es quirúrgico y suelen tener mal pronóstico por las secuelas neurológicas que conlleva.
En este grupo también se encuadraría la forma pauciarticular de Artritis reumatoide juvenil ANA positivo e Iridociclitis crónica, con preferencia en niñas, con afectación de rodillas y actitud en semiflexión, rotación externa del miembro afecto y cojera.
A caballo entre los dos grupos de 0 a 5 años y 5 a 10 años tenemos Sinovitis transitoria de cadera(7) que afecta a niños entre 2 y 10 años.
Es una inflamación aguda y autolimitada precedida casi siempre de una infección del tracto respiratorio superior de etiología vírica. Aparece de forma brusca con dolor localizado uni o bilateralmente en ingle, muslo o rodilla, con cojera. No se suele acompañar de síntomas generales.
A la exploración la cadera muestra limitación a la flexión y sobre todo a la rotación externa.
Radiológicamente no se aprecian alteraciones pero sí en la ecografía. Puede haber aumento del espacio articular y derrame. En pocos días evoluciona hacia la curación con tratamiento de AINES y reposo.
Si el niño no tiene dolor a la movilización de cadera, es menor de tres años, tiene síntomas generales o el cuadro dura más de dos semanas, no debemos pensar en este proceso.
Otras causas menores de cojera dentro de esta edad pueden ser calzado inadecuado, cuerpo extraño en pie, etc.
