El diálogo como mediador de la relación medico - paciente - Comunicación en la relación médico - paciente

El encuentro entre el médico y el paciente implican una interacción comunicativa. Comunicación proviene de la raíz latina communicāre; que implica hacer a otro partícipe de lo que uno tiene; descubrir, manifestar o hacer saber a alguien algo; conversar, tratar con otro corporalmente, de palabra o por escrito; transmitir señales mediante un código común entre un emisor y un receptor; establecer medios de acceso entre poblaciones o lugares; consultar con otros un asunto, tomando su parecer; comulgar, o finalmente, extenderse, propagarse. La comunicación médico-paciente implica prácticamente todos estos aspectos, que tienen diversos matices y connotaciones históricas, científicas, culturales, legales, filosóficas, lingüísticas, antropológicas y epistemológicas.

La comunicación entre médico paciente vigente en occidente se desarrolla a partir de un proceso investigativo, que se consolidó en Europa en el siglo XIX bajo el apelativo de Método Clínico. Basado en el método científico, el método clínico² fue desarrollado por los grandes padres de la medicina francesa, fundamentándose en el Método Experimental de Claude Bernard.^xxii La clínica francesa llamada también medicina hospitalaria por haber surgido en los hospitales públicos de París, promueve una mentalidad anatomo-clínica que descansa en dos grandes pilares: la semiología y la anatomía patológica; de allí que los métodos centrales de la entrevista clínica sean el interrogatorio y el examen físico, el primero busca identificar y caracterizar la historia pasada y presente del paciente, para obtener como evidencias centrales los antecedentes, manifestaciones y cambios sintomáticos y el segundo orientado a establecer sus condiciones y manifestaciones corporales.^xxiii

Como método científico la comunicación médico-paciente tiene un carácter empírico-experimental, hipotético-deductivo, riguroso, sistemático, estandarizado y verificable, que conduce el proceder profesional hacia una actitud cognitiva dialéctica y exploratoria muy valiosa, pero que dentro de los parámetros clásicos aún vigentes se suele centrar en lo orgánico, dando menor valor a los fenómenos psíquicos, culturales, espirituales y sociales que son frecuentemente excluidos del análisis clínico. Surge así un primer obstáculo, desafortunadamente frecuente, de la relación médico-paciente: centrarse en los problemas anatómicos y fisiológicos, desatendiendo las demás dimensiones de la persona, lo que si bien permite asegurar una eficaz apreciación de los trastornos orgánicos, ignora o subvalora aquellos aspectos relacionados con el comportamiento, la sociedad y la cultura que permiten contextualizar y percibir fenómenos relacionados con el origen de la enfermedad, las estrategias terapéuticas y su prevención.

La comunicación médico paciente se consigna y formaliza mediante la historia clínica, que se constituye en el instrumento mejor aceptado desde el punto de vista profesional, jurídico y académico.^{xxiv, xxv} La historia clínica se desarrolla sobre la base del método clínico, como una herramienta empírica de investigación que permite el registro, la sistematización y el seguimiento de los hechos acaecidos en el encuentro del médico con el paciente, y que puede consignarse por escrito o en registros magnéticos, informáticos o audiovisuales. Ella se constituye en evidencia y memoria de la RMP, para lo cual emplea como método de indagación la entrevista clínica. La entrevista médica tiene varios propósitos que incluyen el conocimiento mutuo de dos seres humanos, el abordaje, estudio y análisis de una problemática que motiva el encuentro, la elaboración de unas hipótesis diagnósticas, su comprobación, el planteamiento de un diagnóstico y con este el desarrollo de un plan terapéutico.^xxvi

La entrevista médica se inicia con una aproximación mutua entre médico y paciente, de reconocimiento general en la que cada uno se forma una primera impresión del otro, a manera de observación recíproca, en la cual el médico asume la iniciativa comunicativa que debe facilitar la confianza y la disposición al diálogo. Posteriormente se aborda el problema fundamental motivo de la consulta y se profundiza en el conocimiento del paciente mediante un proceso sistemático de preguntas y el examen físico. El lenguaje y la actitud empleados son esenciales, consciente e inconscientemente se hace una interpretación del lenguaje verbal y corporal que permite comprender la situación del paciente al médico y evidenciar la disposición del médico al paciente. En esta fase se busca recolectar, analizar y contrastar la información necesaria para plantear un diagnóstico presuntivo, que suele requerir una confirmación clínica. Finalmente se elaboran las posiciones comunes; si se ha definido el diagnóstico se consideran las alternativas de tratamiento; de lo contrario se plantea la realización de pruebas diagnósticas complementarias. Aquí debe quedar claro para el médico las circunstancias y problemas del paciente y para este la interpretación que hace el médico de su situación y el plan a seguir. La despedida cierra la entrevista con una demostración del afecto suscitado, y una acto de esperanza y fe para alcanzar el mejor de los resultados. ^xxvii

Si bien estos son conductas que se enseñan en los cursos de Semiología, una de las advertencias más frecuentes que hacen los profesores de esta área es que la semiología se aprende toda la vida, lo que implica no solo el hecho que muchas técnicas exploratorias requieren además del entrenamiento de años de práctica para obtener de ellas el mayor provecho, de la constante actualización para reforzar lo conocido y aprender lo nuevo; además implica que los comportamientos comunicativos se van adquiriendo como parte de aprendizajes y de cambios personales que implican maduración y desarrollo humano.

La historia clínica se sustenta de esta manera sobre un proceso comunicativo. La comunicación representa la manifestación más compleja y elevada en las relaciones humanas y la práctica médica es un tipo específico de relación interpersonal donde resulta imprescindible que el profesional de la salud sea capaz de utilizar métodos y procedimientos efectivos de interacción social y psicológica, como elemento esencial de que le permite cumplir con su rol, alcanzar las metas de su práctica y reconocer al ser humano como persona. El proceso comunicativo caracteriza el comportamiento y el desarrollo humano por su complejidad y especificidad, situación que determina toda relación interpersonal. En el desarrollo personal cada individuo adquiere experiencias en sus actividades, mediante las cuales se representa el mundo y le va dando un significado específico. Mediante la comunicación con otros seres va cambiando sus representaciones y significados, proceso que tiene un impacto transformador y enriquecedor para la personalidad, lo que tiene una importancia vital en la relación médico-paciente.^xxviii

Si bien se espera que las habilidades comunicativas maduren con la experiencia clínica, se considera fundamental entrenarlas en los ambientes formativos del pregrado universitario y por ello hacen parte del currículo médico en Norteamérica,^{xxix, xxx} Reino Unido,^xxxi Australia,^xxxii y otros países desarrollados. Recientemente, a raíz de la introducción de los exámenes de calidad de la educación superior (ECAES) para la carrera de Medicina en Colombia, se han considerado las competencias referidas al comunicar como aquellas que “determinan la capacidad del médico para percibir y entender necesidades específicas que en cuanto a salud y enfermedad vive y manifiesta un paciente o una comunidad y por otra parte, con la habilidad para transmitir su saber y sus acciones de manera que sean claros para los pacientes o las comunidades respondiendo de manera efectiva a sus necesidades. En esta competencia se incluye desde la capacidad para realizar una adecuada entrevista hasta la capacidad para escribir artículos científicos que den cuenta de sus procesos de investigación”.^xxxiii Dada su reciente introducción y la diversidad de programas de medicina, es pertinente analizar los fundamentos de la comunicación como base de la formación del médico.