La medicina occidental se ha concentrado en la detección y manejo de una extensa variedad de patologías orgánicas con rigurosidad y virtuosismo, haciendo énfasis en los aspectos biomédicos, pero frecuentemente separando o fallando en abordar apropiadamente los aspectos mentales, afectivos o espirituales del paciente, al igual que los horizontes sociales o ambientales, surgiendo limitaciones y resistencias para relacionarlos con las manifestaciones clínicas.xlix Sin embargo la misma medicina occidental, que en el siglo XIX detectaba las grandes distancias de la enfermedad de ricos y pobres, participando además en el mantenimiento de estas diferencias, fue protagonista de un cisma que señaló la importancia de la comunicación en la relación médico paciente.
En 1885 el joven médico vienés Sigmund Freud inició sus estudios con el eminente neurólogo francés Jean Martin Charcot (1825-1893), considerado el padre de la neurología clínica. La histeria estaba de moda por entonces en París y Charcot se había hecho famoso por los tratamientos de la misma, a la que consideraba una entidad orgánica típica; sin embargo Freud comenzó a disentir de su maestro al considerar que esta entidad no respondía a los patrones clásicos anatómicos y que debía considerársela como una experiencia vivida desde el interior del cuerpo del paciente, reconociendo según Laín Entralgo por primera vez en medicina al paciente como sujeto.l
El enfoque psicoanalítico de la enfermedad planteó una nueva visión que buscaba complementar y superar el enfoque fisiopatológico-clínico, restringido comúnmente a lo orgánico, y abrió las puertas a muchos otros médicos que se motivaron a estudiar y profundizar en el papel de la psiquis en los procesos generadores de la enfermedad y posteriormente llevó al surgimiento de la medicina psicosomática, propiciando además nuevas miradas del orden filosófico, sociológico o antropológico en torno a la salud y la enfermedad. El psicoanálisis descubrió nuevas dimensiones de la enfermedad que abrió las puertas a una más profunda comunicación entre médico y paciente.li
A partir de la comunicación psicoanalítica entre médico y paciente ocurre un intercambio humano intenso y profundo que permite a sus protagonistas compartir emociones y vivencias que hacen parte del "mundo interno" del otro, por lo que la relación pone en evidencia la existencia de este mundo interno, subjetivo y personal a ambos oyentes, al que escucha y al que lo relata. La comunicación permite un "descubrimiento" del otro, pero también es un autodescubrimiento y una oportunidad de redescurimiento del mundo, es la que permite al individuo autoafirmarse y resignificar el mundo externo a partir de la develación del mundo interno de cada participante.lii
En la RMP la comunicación que humaniza es el diálogo. Dos enfoques que pueden orientar y fundamentar el diálogo como acto terapéutico, son el enfoque fenomenológico y el enfoque pedagógico. El movimiento fenomenológico fue iniciado por Edmun Hursserl (1859 – 1938) y continuado, entre otros, por Heiddeger, Buber, Jaspers, Sartre, Merleau-Ponty y Levinás. La fenomenología planteaba Husserl es volver a las cosas mismas, entendiendo que las cosas no son objetos sino vivencias inmanentes de la conciencia, fenomenolgía es la ciencia de los fenómenos que se manifiestan en la conciencia y busca describir los contenidos de la misma tal como son.liii La fenomenología de las investigaciones lógicas busca caracterizar desde el análisis psicológico los fenómenos de la conciencia desde su intencionalidad, por lo que se requiere la suspensión del juicio. Para Merleau-Ponty fenomenología es el estudio de las esencias, es una búsqueda de sentido. A partir de la filosofía fenomenológica se desarrollaron diversas formas de filosofía y psicología existencial.
Uno de los enfoques fenomenológicos difundidos desde el psicoanálisis es la Logoterapia. Fundada por Victor Frankl, un psiquiatra austriaco que estuvo prisionero en los campos de concentración nazi. La Logoterapia plantea que su acción terapéutica a través del diálogo entre el terapeuta y su paciente y su labor fundamental es la búsqueda de sentido existencial en los conflictos humanos. Frankl cree que cuando el hombre busca ser feliz, lo que en realidad persigue no es tanto la felicidad en si misma, sino tener motivos para ser feliz. Ese motivo va más allá de sí mismo, ya que el hombre esta siempre orientado hacia algo más que el mismo no es, hacia un sentido que lo realiza como ser humano, esta tensión genera insatisfacción y esta es la que impulsa al ser humano a buscar y trascender, siempre hay una actividad, persona u objeto que lo lleva fuera de si. Esto hace del humano un ser en relación. Por ello la persona humana busca y necesita siempre del diálogo. El vacío existencial se llena cuando surge el encuentro entre yo y tú en un nosotros donde las singularidades no desaparecen. liv
La conversación entre médico y paciente es una entrega mutua, que posibilita esclarecer aspectos de la vida del paciente relacionados directa o indirectamente con la salud y enfermedad, a veces tan íntimos que este no se atrevería a expresarlos fácilmente a otra persona que no fuera un médico, por fuerza de esta particular forma de confesión personal que es la visita a quien puede comprender y ayudar a su bienestar. Esta particular empatía por el otro es fundamentalmente ética; para Malherbe no hay un "yo" sin "tú", ni "tú" sin "yo", ni "él" sin "nosotros". Somos seres éticos por que le damos un valor a nuestras relaciones con los demás y con la naturaleza. Estas relaciones no existen separadamente, porque como humanos estamos insertos en una estructura de reciprocidad y esa reciprocidad se representa en el diálogo. La palabra es a la vez, el objetivo, el lugar y el medio de la reciprocidad; el ser humano es un ser en comunicación que logra llegar a ser, gracias a la presencia, la comunicación y el apoyo de sus congéneres.lv El diálogo en la relación médico-paciente la atmósfera de intimidad, y el análisis razonable y equitativo provee la búsqueda de comprensiones y acuerdos.
Varios médicos se han preocupado por el papel del diálogo en la relación entre médico y paciente. Además de permitir el abordaje y búsqueda de soluciones al problema de salud consultado, el diálogo contribuye a que el paciente analice aspectos de su vida que influyen en su salud y a que el médico aprenda de las diversas facetas de la condición humana, a ser más tolerante, comprensivo y asertivo. El médico es la primera medicina decía el psiquiatra húngaro Michel Balint, ya que a través de su entrega en el diálogo éste fomenta la respuesta terapéutica.lvi El diálogo según Martín Buber es un encuentro entre dos personas que se perciben, aceptan y confirman, es una mutua inclusión del otro, es un proceso generador de ideas y afectos, de nuevos conocimientos y actitudes.lvii Mediante la conversación, los hechos, percepciones, ideas, valores, juicios, concepciones, representaciones, afectos, reacciones y conductas se van transformando y dando sentido a las situaciones y a la vida, motivando cambios y resolución de conflictos ocultos tras las manifestaciones orgánicas.lviii
Desde el enfoque pedagógico, Louis Not ha propuesto una relación profesor – estudiante centrada en el diálogo, modelo que ha denominado Enseñanza Dialogante.lix Not señala que el modelo de educación más clásica se ha dedicado a una enseñanza en tercera persona, en la cual el alumno se asemeja a un objeto que se va formando a través de acciones que se ejercen sobre él y el educador, actúa como único sujeto activo, constituyéndose en el centro de iniciativas y gestión de las actividades educativas. Ante este modelo diferentes pedagogos de la Escuela Nueva como Freinet o Dewey plantearon hace un siglo un modelo en el cual el estudiante se convierte en el centro de las iniciativas, dinámicas y procesos educativos, que son direccionados desde la dinámica interna del estudiante que se hace sujeto de formación; por lo que denomina a esta enseñanza en primera persona.
Reconociendo estos dos modelos como abstracciones ideales y extremas, que representan enfoques opuestos y excluyentes el uno del otro, advierte que en la educación surgen contradicciones fundadas en estas concepciones. Para solucionar esta antinomia Not propone una síntesis: se requiere un sujeto que enseñe, pues si se trabaja sin maestro, las tentativas acaban justo en el momento en el que el trabajo debería empezar (Alain, 1959)lx y también de un sujeto que aprende, pues todo el aprender está en el sujeto que aprende, no en el que enseña (Maritain, 1969).lxi Para garantizar la presencia de los dos en una situación democrática, se puede dar una formación en segunda persona, donde cada uno de los dos sujetos es un yo y a la vez el tú del otro, dándose una identidad que garantiza la igual dignidad de cada uno, su libertad de iniciativa frente al otro y la alteridad que pone cada uno en su irreducible originalidad.
Esta situación lleva a una redefinición de la relación pedagógica basada en el papel de autoridad que tiene el maestro, dada por el conocimiento y la experiencia, que le permiten orientar diversos caminos de búsqueda del conocimiento; y en el papel de cada estudiante como constructor de su propio saber. La formación en segunda persona surge en síntesis de la interacción de las actividades que cada cual debe aportar hacia una meta común, que para uno es el aprendizaje y para el otro es la enseñanza que fomenta el aprendizaje; de lo que surge una dialéctica del que enseña y del que aprende que se fundamenta en el diálogo. Cada uno se convierte en centro de sus propias iniciativas y acciones articuladas respecto a las del otro, lo que se caracteriza por un aprendizaje constituyente, es un aprendizaje autónomo que estructura (construye) el saber mediante una enseñanza dialogante.
