Los hemoparásitos - LEISHMANIASIS

LEISHMANIASIS
Son un grupo de enfermedades causadas por protozoos del genero Leishmania. La enfermedad, que casi siempre tiene un curso crónico, es producida por varia especie y subespecies del parásito.

A) AGENTES ETIOLOGICOS
Los protozoos causantes de infección en el hombre, pertenecen a la familia Trypanosomatidae y genero Leishmania. Morfológicamente todas las especies son similares, con diferencias en el comportamiento biológico, inmunológico, tipo de enfermedad y distribución geográfica. En el huésped vertebrado afecta el SER y se presenta intracelular en forma de amastigote ovalado o redondeado, inmóvil.
En el huésped invertebrado el parásito se presenta en forma de promastigote, extracelular, alargado.
Las especies del género Leishmania se clasifican en complejos; que están conformados por las especies y subespecies:

i) COMPLEJO DONOVANI
• Leishmania donovani
• Leishmania infantum
• Leishmania chagasi

ii) COMPLEJO TROPICA
• Leishmania tropica
• Leishmania mayor
• Leishmania aethiopica

iii) COMPLEJO MEXICANA
• Leishmania mexicana
• Leishmania amazonensis
• Leishmania venezuelensis
• Leishmania pifanoi
• Leishmania garnhami


iv) COMPLEJO BRAZILIENSIS
• Leishmania braziliensis
• Leishmania guyanensis
• Leishmania panamensis
• Leishmania peruviana
• Leishmania colombiensis

v) CICLO DE VIDA
Todas las Leishmanias poseen un ciclo de vida similar, que incluye insectos de la familia Phlebotominae. Los vectores principales pertenecen a los géneros Phlebotomus y Lutzomyia. En los huéspedes vertebrados los amastigotes se reproducen intracelularmente por división binaria y al romper las células invaden rápidamente otras. De las células parasitazas a nivel de la piel del vertebrado, los parásitos son tomados por las hembras de los vectores. En la luz del tubo digestivo, los parásitos se alargan, desarrollan rápidamente el flagelo y constituyen las formas móviles, que se conocen como promastigotes.
Existe predilección de ciertas especies de Leishmania para reproducirse en diferentes partes del tubo digestivo del vector, lo cual ha dado lugar a una clasificación en 3 grupos:
• Hypopytoria, en la parte posterior del tubo digestivo
• Suprapytoria, en la anterior
• Peripytoria, en ambas partes
La reproducción se hace por división binaria. Los promastigotes infectantes migran a la parte anterior del insecto, hasta que son inoculados en un nuevo huésped, al comienzo de la picadura. El tiempo que toma el vector para ser infectante es de aproximadamente 10 días. En la naturaleza, la infección de los vectores es baja, por lo cual se requiere que pique repetidas veces para una transmisión adecuada.
Al penetrar los promastigotes por la piel, invaden las células histiocitarias y en su interior se transforman en amastigotes. L. donovani se disemina a las vísceras, lo cual no ocurre con las otras especies, que solo se localizan en la piel o mucosas.

B) LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA
Enfermedad que agrupa la forma mucocutánea y cutánea del Nuevo Mundo. La forma mucocutánea es causada por L. braziliensis y posiblemente por L. panamensis y L. guyanensis. La forma cutánea es producida por las 3 especies mencionadas y por L. mexicana, L. amazonensis, L. garnhami y L. peruviana. Existe una variedad de forma cutánea, llamada cutánea difusa, causada por L. amazonensis.

i) DIAGNOSTICO LABORATORIAL
El diagnostico parasitológico muchas veces es difícil de establecer. Especialmente en la lesiones muy crónicas. Su utilizan varios métodos:

a) FROTIS DIRECTO
En lesiones iniciales sin contaminación bacteriana, se pueden encontrar amastigotes intra o extracelulares. El material se obtiene cortando o puncionando el reborde de la lesión, para raspar el tejido y así obtener histiocitos o macrófagos parasitazos. Con este material se hacen los frotis que se colorean después de secos, con Giemsa o Wright. En las leishmaniasis de tipo difuso se encuentran parásitos abundantes; en las ulceras crónicas son escasos.
Cuando han pasado varios años existe fibrosis o contaminación y difícilmente se observan parásitos al extendido.

b) CULTIVO

c) BIOPSIA

d) INTRADERMORREACCION DE MONTENEGRO

e) METODOS SEROLOGICOS
Detectan anticuerpos circulantes a títulos generalmente bajos y sirven para evaluar la evolución de la enfermedad.
• Inmunofluorescencia indirecta
• Reacción de fijación del complemento
• Prueba de ELISA

ii) TRATAMIENTO
Se utilizan:
• ANTIMONIALES PENTAVALENTES, principalmente Antimoniato de N-metilglucamina que contiene 85mg de antimonio por ml. Se administra por vía intramuscular, a la dosis de 10-20mg/kg diariamente, durante 2-3 semanas o hasta que la lesión cure
• ANFOTERECINA B, únicamente en las formas mucocutáneas de compromiso grave. La droga se disuelve en solución glucosada al 5%, para administración por vía endovenosa en goteo lento y dosis ínter diaria de 1mg/kg, sin exceder de 50mg, para una dosis total de 2-3g
En casos extremos es necesario recurrir a cirugía, especialmente cuando existe gran deformidad y lesiones extensas. También se han hecho injertos de piel, pero se han descrito recidivas en los muñones o sitios del injerto.

C) LEISHMANIASIS CUTANEA DEL VIEJO MUNDO
La enfermedad producida por L. troica, se conoce también como Botón de Oriente de Tipo Seco o leishmaniasis Cutánea Urbana. La producida por L. major se llama Botón de Oriente de Tipo Húmedo o Leishmaniasis Rural. La primera se transmite principalmente de hombre a hombre (antroponótica) mientras que la segunda se adquiere de reservorios animales (zoonótica). La producida por L. aethiopica se presenta en forma de Botón de Oriente y algunas veces como Cutánea Difusa y Mucocutánea.

i) DIAGNOSTICO LABORATORIAL
El diagnostico etiológico se hace demostrando el parásito en el material que se obtiene del borde de las ulceras, con los procedimientos que se indicaron en leishmaniasis tegumentaria americana.
En los frotis coloreados se buscan los amastigotes, aunque en las lesiones crónicas o contaminadas, los parásitos son escasos. Estos parásitos son más abundantes en las pápulas secas.
En los cultivos se observan promastigotes después de 6 días de sembrada la muestra. La biopsia es útil para comprobar el diagnostico. La Intradermorreacción de Montenegro es positiva después de varias semanas de la infección le indica contacto previo con el parásito.

ii) TRATAMIENTO
Lo mismo que para las otras leishmaniasis.
En algunos pacientes es necesario administrar adicionalmente antibióticos, para eliminar la contaminación bacteriana de las lesiones.

D) LEISHMANIASIS VISCERAL
Es una infección diseminada a vísceras, producida por el complejo donovani, que incluye las especies L. donovani, L. infantum y L. chagasi. Inicialmente fue reconocida en India, en donde se le dio el nombre de Kala-azar, que significa “Enfermedad Negra”. En el nuevo continente se le conoce como leishmaniasis Visceral Americana.

i) DIAGNOSTICO LABORATORIAL

a) PUNCION ESPLENICA Y DE MEDULA OSEA
Con el material obtenido se hacen extendidos para buscar formas amastigotes dentro de las células del SER.

b) CULTIVOS

c) INOCULACIONES

d) PRUEBAS SEROLOGICAS
Las pruebas mas utilizadas son las Inmunofluorescencia indirecta y la de ELISA, que detectan anticuerpos circulantes. También se ha utilizado la fijación del complemento, la prueba de Napier o Reacción de Formol-Gel.

e) REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD TARDIA

f) OTROS EXAMENES
El Hemograma muestra anemia marcada, acentuada leucopenia, generalmente por debajo de 3000 leucocitos y tendencia a la linfomonocitosis. La anemia es generalmente normocítica y normocrómica. Concomitante con lo mencionado se presenta trombocitopenia y alteración de las pruebas de coagulación.

ii) TRATAMIENTO
Según lo descrito para leishmaniasis tegumentaria americana.