Producción de guías para la práctica clínica - Anexo 1. Clasificación de las evidencias

Los médicos valoran altamente las revisiones como una vía para mantenerse al día con la literatura médica. Sin embargo, en ocasiones, estos artículos se basan más en la experiencia personal de sus autores, anécdotas o en revisiones incompletas de la literatura que en la recolección exhaustiva de las mejores evidencias disponibles. Como resultado, se realiza actualmente un gran esfuerzo en el campo de la lectura y la publicación médica para mejorar la calidad de los artículos de revisión a partir del uso de gradaciones más explícitas de la fortaleza de las evidencias sobre las cuales se basan las recomendaciones. Incluso existen múltiples guías, diseñadas para leer críticamente los diferentes tipos de informes clínicos de investigación (anexo 1a).

Son decenas las taxonomías o sistemas de clasificación disponibles para establecer la calidad de los estudios individuales y la fortaleza de una recomendación basada en un cuerpo de evidencias.


Una de las más recientemente publicadas, la "Taxonomía para medir la fortaleza de la recomendación (SORT en inglés)", y que dispone de la aprobación de los editores de un grupo de prestigiosas revistas norteamericas sobre medicina familiar y cuidados primarios, como American Family Physician y Family Medicine, entre otras, se basa en la calidad, la cantidad y la consistencia o coherencia de las evidencias, así como en la relación entre beneficios, daños y costos para el paciente.1


La validez de un estudio se basa en la evaluación de su diseño. El nivel de evidencia puede referirse a estudios individuales o a múltiples estudios útiles para responder a una interrogante específica o a la calidad de la evidencia que soporta una intervención clínica.


Se considera evidencia de investigación aquella que aparece publicada en los informes de investigaciones originales y contempla la recolección de datos originales o la revisión sistemática de otras publicaciones también originales. No comprende editoriales, opiniones o artículos de revisión no realizados de forma sistemática o metanalítica.


SORT enfatiza el uso de resultados orientados a los pacientes -y que midan los cambios en su morbilidad y mortalidad- por encima de los resultados orientados a la enfermedad.


Los resultados (indicadores) orientados al paciente consideran a éste como su objetivo - reducción de la mortalidad y la morbilidad, mejoría de los síntomas, mejor calidad de vida, menos costos, etc.-, su meta es que él viva más y mejor. Por su parte, los resultados orientados a la enfermedad comprenden resultados intermedios, histopatológicos, fisiológicos y otros sustitutivos o potencialmente útiles para mejorar la condición del paciente - azúcar en sangre, presión arterial, etc.- que pueden o no reflejar la mejoría real del paciente.


Entonces, clasifica las evidencias en tres niveles: A, B y C. Una recomendación del nivel A se basa en evidencias de estudios consistentes y de buena calidad orientados a los pacientes. Una recomendación del nivel B en evidencias aportadas por estudios inconsistentes o de calidad limitada, orientados al paciente. Una recomendación del nivel C se basa en el consenso, la práctica común, la opinión, las evidencias orientadas a la enfermedad, o en series de casos para estudios de diagnóstico, tratamiento, prevención o pesquisaje.


La fortaleza de una recomendación para la práctica clínica se basa en el cuerpo de la evidencia existente -típicamente más de un estudio.


Su consideración del nivel de la evidencia de los estudios individuales, el tipo de resultado medido -orientado al paciente o la enfermedad; el número, la consistencia, la coherencia de la evidencia; así como la relación entre beneficios, daños y costos para el paciente, generan dos aciertos importantes: la colocación del paciente (cliente) como objetivo principal de la atención -como corresponde a una filosofía de la calidad actual- y su posibilidad de integrar muchos de los esquemas existentes para clasificar las evidencias.